Нови стандарти за анестезия в акушерството



01/08/2007
Американското дружество на анестезиолозите (ASA) прие нови стандарти за анестезия и обезболяване в акушерството, пълния текст на които може да намерите на www.asahq.org. 1. Преданестезиологична консултация - анамнезата и статусът трябва да са фокусирани върху общото медицинско състояние, проблеми при предхождащи анестезии, данни за алергии, оценка за трудна интубация, основни хематологични показатели. Протичането на бременността е важно за наличието на прееклампсия, свързани с бременността хипертензивни нарушения, затлъстяване, диабет. При извършването на регионална анестезия е уместна преценката за състоянието на гръбначния стълб. Успешната колаборация между анестезиолози, акушер-гинеколози и неонатолози намалява честотата на майчините, феталните и неонаталните усложнения. - брой тромбоцити. Няма достатъчно данни, които да определят точна връзка между броя на тромбоцитите и усложненията, свързани с регионалната анестезия. Решението за изследване на броя на тромбоцитите трябва да е индивидуализирано и да се базира на данни от анамнезата и физикалния преглед. Тромбоцити се изследват задължително при случаи с хипертензивни разстройства на бременността (прееклампсия или HELLP синдром) и наличие на коагулопатия. Не е необходимо рутинното изследване на броя на тромбоцитите при здрави бременни. - определяне на кръвна група и осигуряване на кръвни продукти. Определянето на кръвна група и осигуряването на кръвни продукти “при поискване„ трябва да се базира на данните от анамнезата, очаквана по-голяма кръвозагуба по време на раждането (placenta accrete, placenta previa, предхождащи операции на матката) и локалните болнични стандарти. - преданестезиологичен запис на феталните тонове. Анестезията и аналгезията могат да променят характера на феталните тонове. Необходимо е мониторирането им преди и след приложение на анестетици, което намалява честотата на фетални и неонатални усложнения. 2. Превенция на аспирационния синдром - прием на течности. Няма достатъчно данни, които да определят връзката между времето без прием на течности и риска за повръщане, рефлукс или аспирация. Ограничените количества течности подобряват общото състояние на раждащата жена. Течностите, които могат да се приемат са: вода, плодови сокове (но без парчета плод), газирани напитки, чай и кафе. По време на неусложнено нормално раждане, могат да се приемат ограничени количества течности per os. При здрави пациентки, които ще раждат с планово Цезарово сечение, се позволява ограничен прием на течности до два часа преди началото на операцията. При наличие на допълнителни рискови фактори за аспирация (затлъстяване, диабет, трудна интубация) или увеличен риск за оперативно раждане, решението за ограничаване на приема на течностите е на индивидуална основа. - прием на храни. По време на нормално раждане не трябва да се приемат твърди храни, тъй като това увеличава риска за усложнения при бременната. При планово Цезарово сечение е необходимо да се избягват храни 6-8 часа преди операцията. Трябва да се има предвид, че е много трудно да се определи точното време на раждане, което затруднява определянето на периода без храна. - антиацидна профилактика. Предоперативният прием на sodium citrate и sodium bicarbonate намалява стомашната киселинност. H2-рецепторните блокери също са ефективни за намаление на стомашната киселинност, а metoclopramide – за редукция на перипарталното гадене и повръщане. Приложението на тези медикаменти може да се използва за профилактика на аспирационния синдром. 3. Анестезия за вагинално раждане Има различни методи за обезболяване на нормално раждане, като един от най-често прилаганите е невроаксиалната аналгезия. Цел на обезболяването с регионална аналгезия е липса на силна болка при минимален моторен блок. За прилагането на невроаксиална аналгезия е необходимо наличието на всички средства за терапия на възможните усложнения - хипотония, системна токсичност, висок спинален блок, а при използването на наркотични аналгетици - сърбеж, гадене, респираторна депресия. Преди поставянето на епидуралния катетър се осигурява периферна венозна канюла, която се съхранява до момента на прекратяване на анестезията. - начало на невроаксиалната аналгезия и изход от раждането. Невроаксиалната аналгезия не увеличава честотата на Цезарово сечение и не променя изхода след нормално или инструментално раждане. Ранното приложение (5 cm) и не води до по-висока честота на странични ефекти за майката, плода и новороденото. - невроаксилална аналгезия при опит за нормално раждане след Цезарово сечение. Резултати от нерандомизирани проучвания сочат, че епидуралната аналгезия няма негативен ефект върху нормалното раждане при тази група пациентки. Препоръчва се ранното поставяне на спинален или епидурален катетър, които по-късно да се използват за нормално или оперативно раждане. Невроаксиалната анестезия подобрява вероятността за вагинално раждане след Цезарово сечение, е мнението на експертите. - ранното поставяне на спинален или епидурален катетър при усложнена бременност (многоплодна бременност, прееклампсия, диабет) или анестезиологични рискови фактори (затлъстяване, трудна интубация) намалява необходимостта от обща анестезия при спешност. - продължителната епидурална аналгезия (CЕА) с локален анестетик (със или без наркотичен аналгетик) осигурява по-добро качество на аналгезия в сравнение с парентералното (интравенозно или интрамускулно) приложение на опиати. В сравнение с парентерално приложените наркотични аналгетици, CЕА не удължава периода на раждане, не намалява честотата на спонтанно вагинално раждане и не увеличава неблагоприятните странични ефекти за майката, плода и новороденото. - CЕА в сравнение с еднократно приложена спинална аналгезия. Наличните данни сочат, че СЕА с локален анестетик осигурява по-добро качество на обезболяване, в сравнение с еднократна спинална аналгезия с опиати. - CЕА със или без опиати. Препоръчва се използването на минимална концентрация локален анестетик с наркотичен аналгетик за постигане на адекватно обезболяване при минимален моторен блок. Добавянето на наркотичен аналгетик към локалния анестетик при началната доза, подобряват качеството на обезболяване, но не е ясно какво е предимството на комбинацията локален анестетик/опиат в сравнение с по-висока концентрация локален анестетик. За поддържането на аналгезията, няма значима разлика в ефективността на обезболяване между комбинацията локален анестетик/опиат и по-висока концентрация локален анестетик без опиати. Включването на наркотичен аналгетик към ниски дози локален анестетик обаче е свързано с по-ниска честота на моторен блок, сочат данни от мета-анализ. Добавянето на опиат не променя продължителността и начина на раждане, както и състоянието на новороденото. Комбинацията локален анестетик с ниска концентрация и опиат осигурява по-добро качество на обезболяване, поради по-ниска честота на моторен блок и по-малко неблагоприятни странични ефекти за майката, в сравнение със самостоятелното приложение на локален анестетик с по-висока концентрация. - еднократното спинално приложение на опиати със или без локален анестетик осигурява ефективна, но лимитирана във времето аналгезия, когато се очаква спонтанно вагинално раждане. Ако времето за раждане надхвърля продължителността на еднократната спинална доза или има вероятност за оперативно родоразрешение, е уместно поставянето на спинален катетър. Комбинирането на наркотичен аналгетик с локален анестетик подобрява качеството на спинална анестезия, но е свързано с по-висока честота на моторен блок. Еднократната спинална аналгезия може да е с предимство при пациентки с напреднало раждане. - комбинираната спинална-епидурална аналгезия (CSEA) има по-бързо начало на действие в сравнение с СЕА, като това не е свързано с повишен майчин, фетален или неонатален риск. - контролираната от пациента епидурална аналгезия (PCEA) има сходна с CEA ефективност, осигурява по-голяма гъвкавост и е свързана с по-малка обща доза анестетик. Комбинацията от PCEA с базална инфузия има по-добър аналгетичен ефект в сравнение със самостоятелното приложение на PCEA, като в същото време намалява необходимостта от чести анестезиологични интервенции. 4. Анестезияза инструментална ревизия на матката. Няма “идеална„ анестезия за инструментална ревизия на матката, поради задържани плацентарни части. При хемодинамично стабилни пациенти и наличие на епидурален катетър, може да се използва регионална аналгезия. Приложението на кратка венозна анестезия трябва да е внимателно, с титрирани дози, поради повишен риск за респираторна депресия и аспирация в постпарталния период. При масивна кръвозагуба с нестабилна хемодинамика, се предпочита обща анестезия с ендотрахеална интубация. Във всички случаи е уместно извършването на антиацидна профилактика. 5. Анестезия за Цезарово сечение - необходима апаратура и консумативи. При извършването на анестезия за Цезарово сечение са необходими апаратура и консумативи, подобни на тези в стандартните операционни зали. Трябва да са налице средства за потенциални усложнения като неуспешна интубация, неадекватна анестезия, тежка хипотония, респираторна депресия, аспирация. В следоперативния период пациентките се настаняват в зала за възстановяване след обща или регионална анестезия, където са под непрекъснатото наблюдение от медицинския персонал. - изборът на анестезиологична техника за Цезарово сечение е индивидуален и се базира на няколко фактора: наличие на анестезиологични, майчини и фетални рискови фактори (например спешна или планова операция); предпочитания на пациента; решение на анестезиолога. В повечето случаи се предпочита регионална анестезия. Независимо от избраната техника, е необходимо пациентката да е леко наклонена на ляво на операционната маса, за избягване на аортокавална компресия. Обща анестезия се налага в случаи на тежка фетална брадикардия, руптура на матката, тежка кръвозагуба, абрупцио на плацентата… Наличните данни сочат, че времето от увода в анестезия до раждането на плода е по-кратко при обща, отколкото при епидурална и спинална анестезия, но от друга страна оценката по Apgar на 1 и 5 минута е по-ниска при обща, отколкото при невроаксиална анестезия. Общата анестезия е свързана с по-висок процент усложнения при майката. При спинална анестезия времето инцизия/раждане е по-кратко, а качеството на аналгезия, в сравнение с епидуралната – по-добро. Трябва обаче да се има предвид, че при наличие на епидурален катетър, времето за настъпване на анестезия може да е достатъчно дори при спешни операции. При регионалните техники има по-висока честота на хипотония, в сравнение с общата анестезия. CSEA съкращава времето увод в анестезия/инцизия и е свързана с по-добро качество на аналгезия, в сравнение с епидуралната анестезия. CSE не е с предимство пред спиналната анестезия, освен при продължителни операции. При избор на регионални техники е необходимо извършване на прехидратация и прилагане на ephedrine за намаляване на честотата на хипотония. За обезболяване в следоперативния период, при наличие на епидурален катетър, могат да се използват наркотични аналгетици, които се предпочитат пред интермитентното приложение на интравенозни или интрамускулни опиати. (ИТ)