Нови европейски указания за лечение на артериалната хипертония



01/08/2007
Европейското дружество по кардиология (European Society of Cardiology – ESC), съвместно с Европейската общество по хипертония (European Society of Hypertension – ESH), публикуваха през юни нови указания за лечение на артериалната хипертония (1). Документът е в обем от 82 страници, позовава се на 825 източника и отразява публикуваните данни в областта на хипертонията през последните четири години. Той е актуализирана версия на указанията от 2003 година, като неговата кратка версия ще бъде разпространена на тазгодишната научна среща на ESC през септември във Виена. Според новите указания, нито една от известните пет групи антихипертензивни средства – тиазидни диуретици, блокери на калциевите канали, АСЕ инхибитори, бета блокери и ангиотензин рецепторни блокери, не се препоръчва пред останалите за първа линия терапия. Изборът на лечение е насочен към конкретния пациент и зависи изцяло от неговите придружаващи заболявания. Прицелните стойности на артериалното налягане остават непроменени - под 140/90 mmHg при повечето хипертензивни пациенти и под 130/80 mmHg при случаите със сърдечносъдово заболяване или диабет. АСЕ инхибиторите или ангиотензин рецепторните блокери (ARB) са най-подходящ избор за първа линия терапия при пациент с хипертония и диабет. При наличие на исхемична болест на сърцето или след прекаран миокарден инфаркт са удачни бета блокерите, докато при възрастни пациенти блокерите на калциевите канали (калциевите антагонисти) намаляват риска за инсулт. Друг основен акцент на настоящите указания са амбулаторният контрол на артериалното налягане от страна на пациента и изискването за по-добър комплаянс от негова страна. Основната дългосрочна цел при пациентите с хипертония е да се постигне максимално намаление на общия кардиоваскуларен риск, което налага лечение на повишеното артериално налягане per se, както и контрол на наличните свързани обратими рискови фактори. Артериалното налягане при всички случаи трябва да бъде понижено под 140/90 mmHg или по-ниско, ако това е възможно. При пациентите с диабет и много висок или висок сърдечносъдов риск, като болни с преживян инсулт, миокарден инфаркт, бъбречна дисфункция или протеинурия, прицелното ниво е под 130/80 mmHg. Антихипертензивното лечение трябва да започне преди появата на значими сърдечносъдови увреждания. Всички пациенти с повишено артериално налягане, включително и тези, които се нуждаят от антихипертензивни средства, трябва да бъдат съветвани да променят стила си на живот, като това включва: спиране на тютюнопушенето, понижаване на теглото и на приема на сол, намаляване на алкохолната консумация, редовни физически упражнения, увеличаване на приема на плодове и зеленчуци, намаляване на консумацията на общи и на наситени мазнини. Посочените нефармакологични мерки са подходящи и за хора с високо нормално артериално налягане (120-129 и/или 80-84 mmHg) и допълнителни рискови фактори. Промяната в поведението, както и стойностите на артериалното налягане трябва да бъдат контролирани периодично, за да могат пациентите с нисък комплаянс и големи колебания на артериалното налягане да преминат навреме към медикаментозно лечение. Първичните ползи от антихипертензивното лечение са свързани с понижаването на артериалното налягане. Петте главни групи медикаменти са подходящи за начална и поддържаща терапия на артериалната хипертония, самостоятелно или в комбинация. Бета блокерите, особено в комбинация с тиазиден диуретик, не трябва да бъдат прилагани при хора с метаболитен синдром и висок риск за развитието на диабет тип 2. При редица състояния има доказателства, че даден клас може да предлага предимства пред останалите антихипертензивни медикаменти както за начална монотерапия, така и като елемент от комбинираната терапия. Факторите, повлияващи избора на конкретно лекарство (или на комбинация) са: предишен опит със съответната терапия; ефект върху сърдечносъдовите рискови фактори и конкретният сърдечносъдов профил на пациента; наличието на бъбречна дисфункция или на диабет; други състояния, които ограничават приложението на определени лекарства; възможни лекарствени взаимодействия; цена; нежелани странични ефекти; 24-часово антихипертензивно действие; възможност за еднократно прилагане, тъй като това подобрява сътрудничеството на пациента. Независимо от избраната първа линия монотерапия, много от пациентите се нуждаят от комбинирано лечение за понижаване на артериалното налягане до препоръчваните прицелни стойности. Освен монотерапия, за начално антихипертензивно лечение може да се прилага и комбинация от две лекарства в ниска доза. Комбинираното прилагане на две лекарства в ниски дози е предпочитана схема за начална терапия на артериална хипертония степен 2 (160-179 и/или 100-109 mmHg) или 3 (>/=180 и/или >/=110 mmHg), или висок (много) висок сърдечносъдов риск*. Фиксираната комбинация от два медикамента опростява лечебната схема и подобрява комплаянса (придържането на пациента към терапията). (ОИ) *Висок/много висок сърдечносъдов риск означава: - АН >/=180 и/или >/=110 mmHg - систолно АН >160 или диастолно АН <70 mmHg - наличие на диабет - метаболитен синдром - три и повече сърдечносъдови рискови фактори - едно или повече субклинично органно увреждане - лявокамерна хипертрофия (доказана с електрокардиография или ехография) - задебеляване или плаки в каротидните артерии (ултрасонография) - повишено ниво на серумен креатинин - намалена скорост на гломерулна филтрация или понижен креатининов клирънс - микроалбуминурия/протеинурия - установено сърдечносъдово или бъбречно заболяване Използван източник: 1.Authors/Task Force Members. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Journal of Hypertension 2007, 25 (6): 1105-1187 http://eurheartj.oxfordjournals.org www.cipladoc.com/html/cardiology/treatguidelines/ESC_2007_hypertension_guidelines.pdf