Лечение на тиреоидните заболявания



01/08/2007
Поведението при автоимунен тиреоидит, субклинична форма на тиреоидна дисфункция, нодозни тиреоидни заболявания и карцином на щитовидната жлеза е тема на обзорна статия, публикувана през 2006 година в Postgraduate Medical Journal (1). В развитите страни преобладаваща причина за тиреоидна дисфункция е автоимунният тиреоидит, който се свързва с генетична предиспозиция (HLA-DR3 антигени, мутации на тиреоглобулиновия ген), както и с фактори на околната среда (инфекции, тютюнопушене, йоден дисбаланс). Главните причини за хипофункция на щитовидната жлеза са: тиреоидит на Hashimoto (автоимунен тиреоидит – 50% от случаите) и тиреоидна аблация (постоперативен или пострадиационен хипотиреоидизъм – 30%), а за хиперфункция – токсична дифузна струма (болест на Grave), токсична мултинодозна струма (болест на Plummer) и токсичен аденом. Субклиничната тиреоидна дисфункция (представена предимно при жени и възрастни хора) се дефинира като повишени или намалени нива на тиреотропния хормон (тиреостимулиращия хормон – TSH), нормални нива на T3 и T4* и липса на симптоматика. Все още има спорове дали това състояние е увреждащо, поради което трябва да бъде лекувано, или пациентите трябва само да бъдат стриктно наблюдавани (2). Субклиничнят хипотиреоидизъм може да повиши атерогенния риск. Около 5% от пациентите развивят изявена хипофункция на щитовидната жлеза. Субклиничният хипертиреодизъм е причина за повишена честота на предсърдно мъждене и намалена костна минерална плътност. Трябва да се има предвид, че след започване на терапия нивото на TSH се стабилизира по-бавно от Т3 и Т4. Отклоненията в TSH в хода на лечението не трябва да се идентифицират със субклиничната тиреоидна дисфункция. Перманентният хипотиреоидизъм, вследствие главно на тиреоидита на Хашимото, изисква доживотна субституция с хормони. При обратимата форма, която се наблюдава при 5% от болните с тиреоидит на Хашимото, при 70% от пациентките с постпартален тиреоидит и при повечето от случаи на йод-индуциран, медикаментозен хипотиреоидизъм, е необходима по-краткосрочна терапия. Редица лекарства могат да водят до дисфункция на щитовидната жлеза. Основната цел на лечението е нормализиране на нивото на TSH (0.5-2.5 mU/l), като заместващата терапия при тежки форми на хипотиреоидизъм изисква прилагането на по-високи дози тиреоидни хормони. Указанията на American College of Physicians от 1998 препоръчват скрининг за дисфункция на щитовидната жлеза чрез определяне на нивата на TSH при жени над 50-годишна възраст, но не и при жени под 50 години или при мъже поради ниската честота на симптоматична дисфункция. При установяване на нива на TSH 10 mU/l трябва да се провери серумното ниво на свободния тироксин (FT4). Хипотиреоидизъм Състоянието е много често срещано ендокринно нарушение - 18 на 1000 души. Заболевамеостта нараства с напредване на възрастта, като жените са по-често засягани. Първичният хипотиреоидизъм (95% от случаите) се дължи на нарушение в самата щитовидна жлеза (най-чести причини са: тиреодит на Хашимото - автоимунно заболяване, водещо до тъканна фиброза, постоперативният и пострадиационният хипотиреоидизъм – в следствие на тиреоидектомия, радиойодлечение или лъчетерапия в областта на шията. В ендемичните райони най-честата причина е йодният дефицит. Вторичният хипотиреоидизъм (5% от случаите) се дължи на неоплазми в предната хипофиза или в хипоталамуса, конгенитален хипотиреоидизъм, некроза на хипофизата (синдром на Sheehan). Средство на първи избор за лечение на хипотиреоидизъм е levothyroxine sodium** (T4, L-thyroxinе, L-T4). Използва се натриева сол на T4, тъй като самият Т4 не се абсорбира добре. Синтетичният Т4 се конвертира в организма, когато е необходимо, в биологично по-активната форма Т3. Плазменият му полуживот е около седем дни, но може да бъде удължен при възрастните хора. Поради дългия си полуживот, Т4 се прилага еднократно дневно, 30 минути преди хранене, за да се избегне влиянието на фибрите в храната върху неговата абсорбция. Трябва да се имат предвид възможните взаимодействия с различни лекарства, които могат да забавят неговата абсорбция (cholestyramine, sucralfate, съдържащи желязо или алуминий препарати) или да повишат неговия клирънс (carbamazepine, phenytoin, rifampin/rifampicine). В първия случай трябва да се избягва паралелният им прием, а във втория може да е необходимо да се увеличи дозата на Т4. Принципи на заместителната терапия с тиреоидни хормони: - средната доза на L-Т4 е 1.6 mcg/kg/ден - възрастните хора обикновено имат по-ниски нужди, затова при тях средната доза на L-T4 e 1 mcg/kg/ден - при млади и без съпътстващо заболяване пациенти се започва с начална доза 50 mcg/ден - при възрастни и сърдечно болни се започва с начална доза 25 mcg/ден - началната доза се увеличава с 25 mcg/ден след четири до шест седмици, за да се избегне стресът за сърдечносъдовата система - заместителна терапия с глюкокортикостероид при хипоадренализъм*** (лечението с Т4 може да доведе до появата на остра адренална криза при придружаващ недиагностициран първичен или вторичен хипоадренализъм) - необходимост от високи дози възниква при глутенова чувствителност и бременност - клинично и биохимично мониториране на всеки шест до осем седмици и титриране на дозата докато се достигне еутиреоидно състояние; при стабилизиране на нивото на TSH - наблюдението може да се провежда на всеки шест до 12 месеца - след достигане на еутиреоидно състояние, дозата на L-T4 не се променя докато пациентът не навърши 60-70 години, след което може да се наложи нейното редуциране с 20% (с напредване на възрастта, количеството на свободните, активни тиреоидни хормони се увеличава поради намаляване на плазмения албумин) Най-добрият начин да се наблюдава отговорът към терапията при първичен хипотиреоидизъм е да се следи нивото на TSH, като трябва да се поддържат долногранични стойности. Важно е TSH да не се намалява до недоловими нива, за да се избегне загубата на костна маса. Първичният хипотиреоидизъм е по-често срещан при жени в пери- и постменопаузалния период, а това е и групата с повишен риск за постменопаузална остеопороза. При вторичен хипотиреоидизъм нивата на TSH са поначало ниски и не могат да бъдат надежден критерий за оценка на ефективността на заместителната терапия с L-T4 – при тези случаи е по-добре да се следят нивата на FТ4. Първото измерване на TSH и FТ4 не трябва да се провежда по-рано от четири седмици след започване на лечението. Пълните клинични ефекти на levothyroxine се изявяват около шеста-осма седмица, поради което по това време трябва да се направи оценка на симптоматиката. Levothyroxine може да доведе до влошаване на подлежащо сърдечносъдово заболяване, като отключи аритмии и ангина пекторис (при един от пет пациенти с анамнеза за исхемична болест на сърцето се наблюдава изостряне на ангинозната симптоматика при започване на терапията). Хипотиреодизмът по време на бременност води до повишена честота на анемия, прееклампсия, спонтанни аборти, нарушено ментално развитие и ниско тегло на плода при раждане. Levothyroxine има добър профил на безопасност по време на бременност – категория А. При жени, които са получавали тиреоидни хормони преди гестацията, може да се наложи увеличаване на дозата на levothyroxine по време на бременността с около 45%. Препоръчва се мониториране на нивата на TSH и FТ4 на всяко тримесечие от бременността и адаптиране на дозата с цел да се поддържа нормална концентрация на TSH. След родоразрешението, трябва да се премине на дозата, прилагана преди бременността, и серумните нива на TSH да бъдат следени на всеки шест до осем седмици до достигане на еутиреоидно състояние. Няма значимо преминаване на медикамента в кърмата. Нежелани странични действия на заместителната терапия с тиреоидни хормони възникват при липса на комплаянс, неадекватно дозиране, лекарствени взаимодействия, бременност, системно заболяване и хормозаместителна терапия с естрогенови препарати. Други тиреоид-заместителни медикаменти са: liothyronine (синтетична форма на T3) и liotrix (фиксирана комбинация от синтетични T4 и T3 в съотношение 4 части Т4 към 1 част Т3). Синтетичният Т4 се предпочита пред синтетичния Т3 поради по-бавното начало на неговото действие и по-дългия му плазмен живот. Хипертиреоидизъм Първичният хипертиреоидизъм се среща при 2% от жените и 0.2% от мъжете. Дължи се на повишена активност на щитовидната жлеза, която води до прекомерна продукция на Т3 и Т4. Болестта на Grave (Базедова болест, токсична дифузна струма) - автоимунно нарушение, при което се произвеждат антитела срещу рецепторите на щитовидната жлеза за TSH (тиреостимулиращи антитела), е причина за около 60% от случаите на хипертиреоидизъм. Свързва се с генетична предиспозиция (носители на HDL-DR3 антигени), както и с фактори на околната среда (инфекции с вируси, водещи до промяна на имунния толеранс, или с някои Gram отрицателни бактерии, чиито белтъчни антигени отключват кръстосани имунни реакции с щитовидната жлеза)****. Друга честа причина (около 30% от случаите), особено при възрастните хора, е болестта на Plummer (токсична мултинодозна струма) – множествени възли в щитовидната жлеза, които са причина за хиперсекреция на Т3. Карциномът на щитовидната жлеза също може да причини първичен хипертиреоидизъм. Тиреоидитите са група от остри състояния, причинени обичайно от инфекция, които могат да водят до частична или пълна деструкция на щитовидната жлеза. Могат да предизвикат преходен, самоограничаващ се хипертиреоидизъм. От лекарствените средства, най-честата причина е неадекватното дозиране на levothyroxine или прилагането на amiodarone. При болест на Grave терапията с антитиреоидни средства (тиреостатици) от класа тионамиди обичайно индуцира ремисия. При други форми на хипертиреоидизъм, като болест на Plummer, това лечение не постига ремисия, поради което радиойодтерапията е по-подходяща. Целта на тиреостатичното лечение е да се постигне еутиреоидно метаболитно състояние и дългосрочна ремисия след ограничена продължителност на неговото прилагане (то продължава най-малко една година, средно 18-24 месеца). Propylthiouracil (PTU)***** и thiamazole/methimazole (MMI)***** са най-често прилаганите антитиреоидни средства за консервативно лечение на хипертиреоидизъм. Те блокират ензимите, които участват в биосинтеза на тиреоидните хормони и потискат каптацията на йод в щитовидната жлеза. PTU предотвратява и конверсията на Т4 в Т3 в периферните тъкани. Този ефект се използва при тиреотоксикоза и тиреотоксична криза. Thiamazole (methimazole) е като цяло средство на избор за консервативна терапия на болест на Grave - неговият по-дълъг плазмен полуживот позволява след постигането на еутиреоидизъм еднократно дневно дозиране, докато PTU трябва да се прилага три пъти дневно. Propylthiouracil е средство на избор по време на бременност и лактация. Концентрацията му в кърмата е само една десета от серумната концентрация на майката. Показанията за приложение на propylthiouracil и thiamazole, препоръчваните начални и поддържащи дозировки при пациенти на различни възрасти, както и нежеланите им странични действия, можете да намерите на следните уеб адреси: www.solvay-pharma.bg/preparaty/propycil.html (на български език) www.merck.de/servlet/PB/menu/1352530/index.html (на английски език) За консервативна терапия се използват по-високи начални дозировки, като пациентите трябва да бъдат наблюдавани всеки месец до достигането на клиничен и лабораторен еутиреоидизъм, след което дозите трябва да бъдат намалени според нуждата за поддържане на еутиреоидното метаболитно състояние. За начално мониториране трябва да се използват нивата на свободния Т4, тъй като серумните концентрации на TSH могат да останат недоловими в продължение на месеци, въпреки адекватното антитиреоидно лечение. Най-сериозният лекарствен страничен ефект на тиреостатиците е агранулоцитозата (0.3 -0.6% от случаите), която е имуномедиирана, не е дозозависима и може да бъде животозастрашаваща. Поради тази опасност, броят на левкоцитите трябва да бъде следен в началото на терапията и след това на редовни интервали. Усложнението възниква най-често през първите месеци от прилагането на антитиреоидните средства. Пациентите трябва да бъдат предупредени да се обръщат към лекар при висока температура и възпаления на устната кухина, тъй като те могат да бъдат маркери на агранулоцитоза. Случаите с диагностицирана агранулоцитоза се хоспитализират незабавно, като лечението им трябва да се контролира от хематолог и ендокринолог. Приложението на тиростатиците трябва да бъде преустановено. PTU рядко води до алергичен хепатит, с последваща тежка чернодробна недостатъчност, която трябва да се разграничи от по-често наблюдаваното преходно повишение (доброкачествено) на трансаминазите (до шест пъти над нормата), свързано най-често с подобряване след спиране на терапията. Thiamazole може да причини стомашночревните смущения, които включват холестаза и чернодробна дисфункция. Кожните алергични реакции варират от лек пруритус и обрив до лупус-подобни симптоми. Йодният дефицит повишава отговора на щитовидната жлеза към тиреостатиците, а прекомерният внос на йод го намалява. Ако прилагането на тиреостатично лечение е абсолютно необходимо по време на бременност поради доказан хипертиреоидизъм, то трябва да се използват възможно най-малките дози, които поддържат тиреоидна функция в горните граници на нормата. Единствената друга алтернатива е оперативното лечение, като се препоръчва то да бъде проведено преди 24 гестационна седмица. Жените с болест на Grave трябва да бъдат съветвани да забременяват по време на ремисия или при много добър контрол на заболяването с тиреостатици, тъй като лечението на хипертиреоидизма е трудно по време на бременност и приложението на радиоактивен йод е абсолютно противопоказано. И двете антитиреоидни средства - PTU и thiamazole преминават през плацентата. Те са лекарства категория D, но са лечение на избор по време на бременност, тъй като ползите от тяхното приложение надхвърлят потенциалния риск за плода. PTU е предпочитания медикамент по време на бременност и лактация. Неконтролираният хипертиреоидизъм по време на бременност се свързва с много по-висок риск за вродени малформации на плода отколкото приложението на антитиреоидни средства. Бременните пациентки с неконтролиран хипертиреоидизъм имат повишен риск за усложнения като тиреотоксична криза, сърдечна недостатъчност, хипертония, ниско тегло на плода при раждане, преждевременно раждане или раждане на мъртъв плод. Бета-блокерите, особено пропранолол, са лекарства категория С по време на бременност и могат да се прилагат при пациенти с неконтролиран тремор, тахикардия и други адренергични симптоми на хипертиреоидизъм. Около 10-20% от новородените от майки, които са лекувани за хипертиреоидизъм по време на гестационния период, развиват преходен хипотиреоидизъм, който обикновено отзвучава до петия ден от живота. Рядко, но сериозно усложнение е неотаналният хипертиреоидизъм, който обикновено се изявява седем до 10 дни след раждането, поради което новородените трябва да бъдат наблюдавани внимателно през този период за прояви и симптоми на хиперфункция на щитовидната жлеза. Радиойодтерапията (I-131) е ефективна при хипертиреоидни състояния с висока йодкаптация като болест на Grave, болест на Plummer и токсичен аденом. В САЩ тя е терапия на първи избор при болест на Grave, съгласно указанията от 2002 година на American Association of Clinical Endocrinologists. Прилага се все по-често и при рекурентни форми на заболяването. Радиоактивният йод (RAI) има относително ниска цена, кратък полуживот (осем дни) и добър профил на ефективност, поради което е почти универсално приетата терапия при болест на Plummer (множествени възли) и токсичен аденом (единичен възел). Изключение правят много големите нодозни струми, които водят до компресивен синдром (диспнея, дисфония и дисфагия) или до козметичен дефект - особено при млади жени, както и малигнени и фоликуларни възли с гранични характеристики при цитологичното изследване – при тях се предприема хирургично лечение. Абсолютни противопоказания за прилагането на RAI са: бременност, лактация и възраст под 15 години. Ретростерналната струма е относително противопоказание, тъй като непосредствено след терапията с радиоактивен йод обемът на жлезата може да се уголеми и това да увеличи обструкцията. Терапия на избор при ретростернална и ретротрахеална струма е хирургичното лечение. Четири до шест месеца след лечение с RAI не се препоръчва създаване на потомство и при двата пола. Радиойодлечението може да води до парциална или до тотална аблация на щитовидната жлеза, в зависимост от прилаганата доза. Тъй като целта на този терапевтичен подход е да се намали максимално рискът за свързана с хипертиреоидизма заболевамеост при минимален риск за хипотиреоидизъм, обикновено се използват по-ниски дози RAI, в зависимост от обема на възела. Ако ниските дози не са ефективни за постигането на еутиреоидно състояние, то терапията може да се повтори, но това са редки случаи. Най-честият остър риск, свързан с приложението на радиоактивен йод, е индуциран от радиацията транзиторен тиреоидит с повишаване на симптомите на хипертиреоидизъм, които достигат пикова изява 10 до 14 дни след лечението. Поради това, при възрастни и сърдечно болни пациенти, преди терапията с RAI се прилагат антитиреоидни средства с цел да се постигне еутиреоидизъм. Приемът на тиреостатици трябва да бъде преустановен три до пет дни преди въвеждането на I-131 и да бъде подновен три до пет дни след провеждането на това лечение. Тъй като тиреостатиците могат да намалят ефективността на дозата на RAI поради радиопротективното си действие, то тяхното въвеждане се препоръчва само при високорискови болни. Пациентите могат да получават терапия с бета-блокери преди и след радиойодтерапията с цел да се постигне контрол на симптомите на хипертиреоидизъм. Радиойодлечението може да влоши тиреоидасоциираната офталмопатия (TAO), затова преди неговото прилагане се препоръчва да се въвеждат кортикостероиди (допълнителна информация за ТАО можете да намерите в Препоръките за добра практика по тиреоидни заболявания на Българското дружество по ендокринология www.endo-bg.com/files/documents/preporaki-thyr-Print.doc). Основният страничен ефект на терапията с радиоактивен йод е хипотиреоидизмът, който възниква по-често при използването на високи дози и типично се изявява три месеца след въвеждането на I-131. При тези случаи, ако е необходимо, се назначава лечение с levothyroxine, като дозата се адаптира към индивидуалните нужди. При пациенти с тиреоидни карциноми, при които е показано лечение с RAI, се използват по-високи (аблативни) дози (допълнителна информация по въпроса можете да намерите в новите указания на American Thyroid Association www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/thy.2006.16.ft-1) и след това доживотно се прилага супресивно лечение с тиреоидни хормони за потискане на серумното ниво на TSH*****. Неблагоприятни прогностични фактори при малигнените възли са: хистологичният им тип (недиференциран тиреоиден карцином, медуларен тиреоиден карцином, фоликуларен тиреоиден карцином), размер на тумора над 5 cm, инвазивен тумор и напреднала възраст. Оперативно лечение се провежда все по-рядко при хипертиреоидизъм (последен избор на терапия при противопоказания за прилагането на антитиреоидни средства или на радиоактивен йод). Преди хирургичната намеса е необходима премедикация с тиреостатици, особено при възрастни болни, за избягване на повишеното освобождаване на тиреоидни хормони и на риска за тиреотоксикоза. Подходящи за оперативно лечение са пациенти с тиреоиден карцином, бременни жени или малки деца с непоносимост към антитиреоидни средства (при тях е противопоказано прилагането на радиоактивен йод) и случаи с много големи нодозни струми. Възможните дълготрайни ятрогенни ефекти са сериозни и включват хипотиреоидизъм, хипопаратиреоидизъм и увреждане на n. recurrence. Високите нива на тиреоидни антимикрозомални антитела преди хирургичната намеса са показател за повишен риск за постоперативен хипотиреоидизъм. Нодули, които са с бърз растеж и твърда консистенция, обхващащи околните тъкани и свързани с регионалните лимфни възли или с гласните връзки, са суспектни за малигнени и трябва да бъдат изследвани хистологично, като за целта се провежда тънкоиглена аспирационна биопсия (директна или под ехографски контрол с цитология). Тънкоиглената аспирационна биопсия е най-точния и икономически ефективен метод за оценка на тиреодните възли, поради което и е диагностична процедура на избор (3). При нодули с диаметър над 1.5 cm трябва да се изследва серумното ниво на TSH и ако то е субнормално, е необходимо да се проведе тиреосцинтиграфия, за да се установи дали възелът е функциониращ („горещ”), изофункциониращ („топъл”) или нефункциониращ („студен”). Функциониращите (горещите) възли са рядко малигнени, поради което не е необходимо допълнително цитологично изследване (3). При пациентите с тиреоидектомия и/или с тотална аблация на щитовидната жлеза с радиоктивен йод се развива хипотиреоидизъм, който изисква доживотна заместителна терапия с тиреоидни хормони. Бета-блокерите се прилагат като допълнително средство за намаляване на адренергичните симптоми като тремор, нервност и сърцебиене преди постигането на еутиреоидизъм с други терапевтични възможности. Два специфични представителя на класа – propranolol и nadolol могат да потискат и периферната конверсия на Т4 в Т3. Болните с хипертиреоидизъм са относително резистентни на действието на бета-блокерите, което може да наложи прилагането на високи дозировки. След достигането на еутиреоидно състояние, дозировките на бета-блокерите трябва да бъдат намалени и тяхното приложение постепенно да бъде преустановено. (ОИ) * Хормоните Т4 (тетрайодтиронин, тироксин) и Т3 (трийодтиронин) са наречени в зависимост от броя на свързаните йодни атоми – съответно три или четири. Щитовидната жлеза синтезира 100% от Т4 и само около 20% от Т3. Останалата част от Т3 се образува от черния дроб и бъбреците чрез отстраняването на един атом йод от молекулата на Т4. Въпреки че в циркулацията нивото на Т3 е много по-ниско отколкото това на Т4, Т3 има три до четири пъти по-активно действие, поради което се смята за биологично по-значим от Т4. И двата тиреоидни хормона се свързват с плазмените протеини. Само малка част от тях остава несвързана (свободна - FТ3, FТ4) и упражнява ефекти върху различни тъкани в организма. Тиреоидните хормони са необходими за нормалните растеж, метаболизъм и хомеостаза. Стимулацията с тези хормони промотира увеличаване на кислородната консумация на всички тъкани с изключение на мозъка, тестисите и слезката. Хипо- или хиперфункцията на щитовидната жлеза има негативни ефекти върху нервната, сърдечносъдовата, скелетната системи и метаболизма. Тиреотропин освобождаващият хормон (тиреотропин рилизинг хормон - TRH), произвеждан от хипоталамуса, промотира синтеза и освобождаването на тиреотропин стимулиращия хормон (TSH) от предната хипофиза, който от своя страна стимулира синтеза в щитовидната жлеза и секрецията на Т4 и Т3. Нормално, повишената концентрация на Т3 и Т4 в централната нервна система действа като обратна връзка (негативен feedback) за намаляване на продукцията на TSH и TRH и този механизъм регулира нормалния синтез на тиреоидните хормони. TSH e високочувствителен маркер и остава най-добрият показател за тиреоидната функция. При нормални нива може да се изключи първично заболяване на щитовидната жлеза. Ниските нива на TSH са индикатор за хипертиреоидизъм. Обратно, високите нива - за хипотиреоидизъм или за намалена активност на оста хипоталамус-хипофиза-щитовидна жлеза. Над 99.7 % от йод-тиронините се транспортират от серумни белтъци (преалбумин, албумин и глобулин). Само свободните, несвързани с белтъци, хормони могат да преминават през клетъчната мембрана. С други думи – физиологично активни са свободните форми - FT3 и FT4, поради което тяхното определяне е по-точен показател за тиреоидната функция от общото серумно ниво на двата хормона. Измерването на серумното ниво на свободния тироксин (FT4) позволява да се направи разлика между трите състояния - хипертиреоидизъм, еутиреоидизъм и хипотиреоидизъм. Т3, който е три-четири пъти по-активен от Т4, по-лесно се дисоциира от транспортния белтък, по-бързо навлиза в прицелната клетка и свързва хроматина - краен получател на биологичния сигнал. Определянето на FТ3 не е възможно в клиничната практика поради бързия му оборот. Могат да се измерват общите серумни нива на Т3, но те зависят от свързването на хормона с протеините, а нивото на тези протеини може да бъде повлияно от различни състояния (заболяване, генетични фактори, прием на медикаменти, напреднала възраст). Най-директният път за доказване на тиреоидна дисфункция е определянето на циркулиращия TSH. При TSH извън референтните граници, измерването на FT4 е достатъчно за доказване на дисфункция на щитовидната жлеза. ** levothyroxine sodium e регистриран в България с търговските имена Еuthyrox на Merck KGaA и L-Thyroxin на Berlin-Chemie *** Автоимунният тиреоидит се съчетава с диабет тип 1 и автоимунна надбъбречна недостатъчност (болест на Addison), като трите компонента се дефинират като полигландуларен автоимунен синдром тип 2 (PGA II). Комбинацията от тиреоидит на Хашимото, микседем, надбъбречна недостатъчност, хипопаратиреоидизъм и хипогонадизъм се дефинира като синдром на Schmidt **** Тиреостимулиращите антитела (thyroid stimulating antibodies) се произвеждат от В лимфицитите на интратиреоидните лимфоцитни инфилтрати и в по-малки количества в тимуса, костния мозък и периферните лимфни възли. Има две хипотези – на Volpe и на Bottazzo, които се опитват да обяснят причината за тяхното образуване ***** propylthiouracil (Propycil на Solvay Pharmawww.solvay-pharma.bg/preparaty/propycil.html)и thiamazole (Thyrozol 5 на Merck KGaAwww.merck.de/servlet/PB/menu/1352530/index.html) са регистрирани от ИАЛ ****** При папилярен тиреоиден карцином може да се провежда частична (лобектомия) или тотална тиреоидектомия и радиойодаблация на тиреоидните остатъци. След това се прилага доживотна супресивна терапия с Т4 за потискане на хипофизата и намаляване на серумното ниво на TSH, тъй като TSH може да стимулира рецидив на тумора. При фоликулярен тиреоиден карцином се препоръчва тотална тиреоидектомия и радиойодаблация на евентуални тиреоидни остатъци. Недиференцираният (анапластичният) и медуларният карциноми на щитовидната жлеза са с ниска радиойодкаптация, така че при тях аблацията с I-131 е неефективна. Извършва се тотална тиреоидектомия с лимфна дисекация, като при недиференциран тиреоиден карцином се прилага радиотерапия на регионални и/или на далечни метастази, а при медуларен – реоперация при рецидив на заболяването или при поява на метастази в шийни лимфни възли. Полезен биохимичен (туморен) маркер е повишеното ниво на серумния калцитонин, който може да се използва като скрининг за ранно откриване на С-клетъчна хиперплазия и на медуларен тиреоиден карцином. Ако се установят стойности на серумния калцитонин над 100 pg/ml, то диагнозата медуларен тиреоиден карцином е твърде вероятна (3). При медуларния карцином има генетична предиспозиция, така че се препоръчва генетично тестване на останалите родственици по първа линия. Използвани източници: 1. Premawardhana L., Lazarus J. Management of thyroid disorders. Postgraduate Medical Journal 2006; 82: 552-558 www.postgradmedj.com 2. Gussekloo J., van Exel E., de Crein A. et al. Thyroid status, disability and cognitive function and survival in old age. JAMA 2004; 292:2591–9www.jama.com 3. Cooper D., Doherty G., Bryan R. Haugen B. et al. Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. The American Thyroid Association Guidelines. Thyroid 2006, 16:1-34www.liebertonline.com/doi/pdf/10.1089/thy.2006.16.ft-1 За допълнителна информация: Диагностични методи при карцином на щитовидна жлеза, МД, декември 2005, бр. 10 http://mbd.protos.bg Ефект на тютюнопушенето върху ендокринната система, МД, март 2005, бр. 2 Клиничен случай: бързо прогресиране на субклиничен в изявен хипотиреоидизъм, МД, юли 2005, бр.6 Препоръки за добра практика по тиреоидни заболявания. Българско дружество по ендокринология, 2005 годинаwww.endo-bg.com/files/documents/preporaki-thyr-Print.doc