Кардиомиопатия при чернодробна цироза



01/08/2007
Циротичната кардиомиопатия (ЦК) корелира със степента на чернодробна недостатъчност и представлява констилация от симптоми, които характеризират абнормната структура (макро- и микроскопски промени) и нарушена функция на сърцето (систолна и диастолна дисфункция; електрофизиологични промени) при пациенти с цироза, според обзорна статия, публикуваня в списание Orphanet Journal of Rare Diseases (1). Основните прояви на ЦК са: увеличен сърдечен дебит, намалена систолна контракция или диастолна релаксация с електрически отклонения в проводимостта на сърцето (удължен QT интервал в 30 до 60% от случаите). Обичайно диастолната дисфункция предшества систолната, която се изявява главно в състояние на стрес (физическо натоварване, прием на лекарства, инфекция, хеморагия, оперативна интервенция). Патогенетичните механизми на ЦК са разнообразни и включват абнормени, мембранни, биофизични характеристики, нарушен бета-адренергичен сигнал и увеличена активност на отрицателните инотропни пътища, медиирани от цикличния GMP. Дефиниция, диагностични критерии и тестове При цироза сърдечният дебит се увеличава докато системното съдово съпротивление и артериалното налягане намаляват. Независимо от увеличения дебит, сърдечният отговор не е пълен към различни стимули (физиологични и фармакологични). Липсва консенсус относно дефиницията за ЦК. Кардиомиопатията се определя от наличието на: - увеличен сърдечен дебит с намален отговор към физиологични и фармакологични стимули - систолна и/или диастолна дисфункция - липса на изявена левокамерна недостатъчност в покой - електрофизиологични отклонения (удължен QT интервал ) Поради липсата на точно дефинирани критерии за ЦК, статистиката за нейното разпространение е неточна. Трудно е да се установи и превалирането на чернодробната цироза в общата популация поради липсата на достатъчно чувствителни, неинвазивни тестове за установяване на заболяването в ранните му стадии. Наблюдава се голяма географска вариабилност в разпространението на ЦК, в зависимост от разпространението на рисковите фактори като вирусен хепатит В и С, хроничен алкохолизъм, повишено серумно желязо, автоимунни хепатити. Установено е, че при по-голяма част от пациентите с цироза стадий В и С по Child-Pugh*, електрофизиологичните промени и диастолната дисфункция са вече изразени. При цироза са описани различни промени, касаещи контрактилитета на сърдечния мускул: - функционални и структурни промени - дилатация на ляво предсърдие с хипертрофия или дилатация на лява камера - хистологични промени - включват миокардна фиброза, субендокарден едем, нуклеарна и цитоплазена вакуализация на кардиомиоцитите - хронотропният отговор към бета-адренергичния агонист isoproterenol е намален - сърдечният отговор към физически усилия е намален - нарушена систолна и диастолна функция при натоварване - увеличен QT интервал - често се асоциира с повишен риск за камерна аритмия („torsade de pointes”) При ЦК рядко се развива изявена сърдечна недостатъчност поради въздействието на периферната вазодилатация при заболяването – системната вазодилатация намалява следнатоварването и компенсаторно понижава инхибиторното действие на мускариновата сърдечна система. Симптоми като диспнея, намален физически капацитет, ретенция на течности и асцит се наблюдават при напреднало чернодробно заболяване и трудно се различават от тези при сърдечна недостатъчност. Диспнеята е единственият симптом при циротици, който е различен от този при сърдечно болни. Обикновено е асоцииран с хидроторакс и асцит или възниква по механичен начин чрез притискане на диафрагмата от свободната абдоминална течност. При сърдечно болни той се развива в следствие на пулмонална, съдова конгестия или на белодробен оток. Главните стресови фактори за сърдечносъдовата система като чернодробна трансплантация, инфекция, инсерция на трансюгуларен интрахепатален портосистемен стент – TIPS, могат да разгърнат съществуваща ЦК и сърдечната недостатъчност от латентна да стане изявена (допълнителна информация по този въпрос можете да четете в рубрика Гастроентерология в този брой). 15% от случаите на смърт при чернодробно трансплантирани пациенти се дължат на СН. TIPS се използва при лечението на повтарящо се кървене от вариците или асцит. Промяната на потока на мезентериалната венозна кръв директно в системната венозна циркулация чрез портосистемен шънт, увеличава значимо сърдечното пренатоварване и влошава сърдечния статус на болните. Проучване установи връзка между ЦК и развитието на хепатореналния синдром** (2) при пациенти със спонтанен бактериален перитонит. Резултатите от него показаха, че развитие на синдрома се наблюдава при болните с нисък изходен сърдечен дебит, който независимо от проведената антибиотична терапия, не се е подобрил в края на проучването. След допълнителен анализ е установено, че тези пациенти в хода на лечението са развили ХРС като повишената ренинова активност е била единствения индикатор за развитие на синдрома. Като причина за това, авторите изтъкват неадекватната сърдечна контрактилност на фона на повишена периферна вазодилатация. Не е установена генетична предизпозиция към ЦК. Патогенетичните механизми на заболяването включват нарушено рецепторно предаване на бета-адренергичните рецептори, промяна в мембранните физикохимични параметри на кардиомиоцитите и хиперреактивност на отрицателните инотропни фактори като азотен окис, въглероден моноксид и ендоканабиноидната система. Изолирани кардиомиоцитни мембрани при миши модели с цироза показаха множествени дефекти в предаването на бета-рецепторите и повишено отлагане на холестерол в мембраните, което променя съотношението холестерол/фосфолипиди и води до биофизични промени в тях, нарушавайки мембранните функции. Други механизми включват увеличена продукция на азотен окис и повишена активност на хемоксигеназа-1, отговорна за свръхпродукцията на въглероден моноксид. Двата газа инхибират кардиомиоцитната контрактилност чрез стимулиране на гуанилат циклазата и повишаване на цикличния GMP, който инхибира калциевото освобождаване от саркоплазматичния ретикулум на миоцитите. Миокардната ендоканабиноидна продукция повишава сърдечната честота и хемодинамичното претоварване. Установено е, че при кардиогенен стрес или дистрес се повишава нивото на атриалния натриуретичен пептид (ANP), който се произвежда и освобождава от сърцето. Проучвания показаха, че нивата на хормона са силно повишени в мозъка (В-тип натриуретичен хормон – BNP) при систолна и диастолна дисфункция, камерна хипертрофия и исхемия на миокарда. При циротици, нивата на ANP и BNP са повишени поради увеличеното им освобождоване, а не поради намален чернодробен клирънс. BNP и неговият прехормон (проBNP) произлизат от камерите и са по-чувствителни маркери за камерна дисфункция, особено при асимптомни пациенти, отколкото е ANP, който се освобождава от предсърдието. Повишените нива на ВNP при асимптомни пациенти с цироза корелират с удължаването на QT интервала, дебелината на септума, левокамерния диаметър и нарушената диастолна функция. Серумните нива на изоформата на тропонин I, която се освобождава от миокарда при неговото увреждане, също се повишават главно при пациенти с алкохолна цироза. Лечение При ЦК с изявена сърдечна недостатъчност подходът в лечението е същия както при застойната СН (покой, кислородна терапия, диуретици и намаляване на пренатоварването). Тъй като чувствителността на бета-рецепторите е понижена при ЦК, инотропните бета-агонисти като isoproterenol и dobutamine имат незадоволителен ефект при тези пациенти. Проучване на Henriksen и сътр. (3) показа, че интензивното въвеждане на единична доза propranolol подобрява електрофизиологичните нарушения (удължен QT интервал) при цироза без да има доказан ефект върху контрактилната дисфункция при продължителен прием на медикамента. Ангиотензин/алдостероновите инхибитори са средства с потенциални възможности за лечението на ЦК. Наскоро бяха докладвани резултатите от шестмесечно проучване (4) с алдостероновия антагонист canrenoate, които показаха, че приемът на медикамента е свързан с частично ремоделиране на хипертрофиралия миокард при циротици (намаляване на размерите на лява камера и нейната дебелина) като не са били отчетени значими промени по отношение на диастолната дисфункция (според авторите, това се дължи на краткия курс на лечение с медикамента). Ортотопичната чернодробна трансплантация (оrthotopic liver transplantation) остава „златния стандарт” в лечението на повечето чернодробни заболявания и се свързва с регресията на ЦК при трансплантирани болни. Резултатите от проспективно проучване на Torregrosa и сътр. (5) показаха сигнификантно подобряване на сърдечните параметри след трансплантацията – нормализиране на хипердинамичното състояние, намаляване на дебелината на лявата камера и на диаметъра на ляво предсърдие, нормализиране на систолната и диастолна функция. (КП) * www.medicalcriteria.com/criteria/gas_liver.htm ** Хепатореналният синдром (hepatorenal syndrome - HRS) е функционална форма на бъбречна недостатъчност, възникваща при пациенти с напреднало хронично чернодробно заболяване или с фулминантен хепатит, поради ренална вазоконстрикция и хипоперфузия с намаляване на скоростта на гломерулната филтрация и екстраренална вазодилатация. Среща се при 10% от хоспитализираните с цироза. За допълнителна информация: Екстрахепатални усложнения при цироза. MD 2006;бр. 5/Юни http://mbd.protos.bg Използвани източници: 1. Baik S., Fouad T., Lee S. Cirrhotic cardiomyopathy. Orphanet Journal of Rare Diseases 2007, 2:15 www.ojrd.com 2. Ruiz-del-Arbol L., Monescillo A., Arocena C. et al. Circulatory function and hepatorenal syndrome in cirrhosis. Hepatology 2005, 42:439-447 www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/jhome/106570044 3. Henriksen J., Bendtsen F., Hansen E. Acute non-selective beta-adrenergic blockade reduces prolonged frequency-adjusted Q-T interval (QTc) in patients with cirrhosis. J Hepatol 2004, 40:239-246 www.jhep-elsevier.com 4. Pozzi M., Grassi G., Ratti L. et al. Cardiac, neuroadrenergic, and portal hemodynamic effects of prolonged aldosterone blockade in postviral child A cirrhosis. Am J Gastroenterol 2005, 100:1110-1116 www.amjgastro.com 5. Torregrosa M., Aguade S., Dos L. Cardiac alterations in cirrhosis: reversibility after liver transplantation. J Hepatol 2005, 42:68-74