Ganciclovir за лечение на цитомегаловирусната инфекция при новородени



01/08/2007
Терапията с ganciclovir* при холестатичния хепатит, причинен от цитомегаловируса (CMV) при новородени, има безопасен и ефективен профил, показаха резултатите от проучване, публикувани в списание BMC Gastroenterology (1). Лечението с медикамента в ранния етап на инфекциозното заболяване води до сигнификантно подобряване на серологичните, вирусологичните и холестатичните параметри при малките пациенти. В проучването са участвали 12 кърмачета с диагностициран неонатален цитомегаловирусен хепатит през първата година след раждането, разделени в две групи. В първата е проведено антивирусно лечение с ganciclovir (дозировка 10 mg/kg/дневно, приложена двукратно) за 21 дни, а във втората – симптоматична терапия. При всички деца са направени клинични прегледи, чернодробна биопсия, биохимични, серологични и вирусологични тестове в началото и на третия месец от проучването (иктер, органомегалия, трансаминази, холестазни ензими, общ и директен билирубин, CMV-Ig G и CMV-Ig M антитела, вирусен товар, CMV-DNA). Анализът на резултатите сочи сигнификантно намаляване на общия билирубин, аминотрансферазите (АТ), гама глутамил транспептидазата (ГГТП) и алкалната фосфатаза (АФ) след лечението в първата група (p<0.05) в сравнение с контролата. Значими серологични промени (намаляване на CMV-IgG антителата, на вирусния товар или изчезване на CMV-IgM антителата на третия месец) са наблюдавани в групата на антивирусната терапия в сравнение с контролата (p<0.01). Сигнификантно понижаване е отчетено и по отношение на CMV-DNA (титърът на анти-CMV-IgG и IgM антитела бил установен с помощта на имуноензимния метод ELISA, а на CMV-DNA - с метода PCR). При участниците не са наблюдавани сериозни странични реакции от терапията с ganciclovir. Около 40% от случаите на холестаза при новородените се дължат на неонаталния хепатит (след изключване на екстрахепатална билиарна атрезия). Неонаталният хепатит спада към хетерогенната група заболявания на черния дроб, които се развиват през първите три месеца след раждането на детето. Вирусите на хепатит А и Е както и други хепатотропни вируси (Epstein-Barr вирус- EBV, херпесните, аденовирусите и парвовирусите) са известни причинители на неонаталните хепатити. CMV е от семейството на херпесните вируси, който може да бъде патогенен както за имунодефицитните пациенти, така и за здравите деца. Приблизително 20% от децата на възраст под 15 години и 50-60% от хората до 30 години са инфектирани с CMV. По време на заболяването вирусът се реплицира в хепатоцитите и холангиоцитите. Клиничната картина на острата неонатална CMV инфекция прилича много на тази при инфекциозната мононуклеоза, причинена от вируса на Epstein-Barr, и протича с продължителен фебрилитет, общо неразположение, шийна лимфоаденопатия и по-рядко иктер с грануломатозен хепатит. При преглед най-често се установява лека хепатомегалия и повишени АТ. Честотата на първична инфекция при бременни е между един и три процента. Бременността не е рисков фактор за инфектиране. Само при около 1% от възприемчивите на инфекцията жени се наблюдава сероконверсия по време на бременността. Заразяването на детето с CMV може да стане интраутеринно или перинатално (при инфектирана цервиковагинална секреция или при кърмене от инфектирана майка). Клиничният спектър на перинаталната инфекция варира от асимптоматично протичане до тежки системни усложнения (увреждане на слуха и зрението, забавено психическо и моторно развитие). Най-голяма е вероятността за заразяване на фетуса при първично инфектиране на майката в първия или в началото на втория триместър на бременността. 10-20% от конгенитално инфектираните деца могат да са с остра клинична картина при раждането: нисък ръст, микроцефалия, вентрикуломегалия, хориоретинит, хепатоспленомегалия, хепатит, тромбоцитопения и обрив – пурпура („bluberry muffin baby“ – „кекс с боровинки”). От тях около 20% умират, а останалите проявяват от средно тежки до сериозни усложнения. Последиците от CMV инфекция при децата са основно две потенциално опасни състояния: - генерализирана инфекция, изразяваща се от леко увеличение на черния дроб и слезката, съпроводено или не с жълтеница, до общо заболяване - 80-90% от децата, родени със симптоми на CMV инфекция развиват в ранното си детство тези усложнения - 8-13% от децата, които са инфектирани, но безсимптомни при раждането, развиват различни по тежест нарушения в слуха, психическото или моторното развитие в по-късна възраст Спорен е въпросът за лечението на неонаталната CMV инфекция, поради спонтанното оздравяване на пациентите. Все повече са данните от проучвания, които посочват нуждата от лечение преди всичко в случаите на остър или хроничен холестатичен хепатит. Ganciclovir е основен антивирусен препарат, при доказана вродена CMV инфекция. Сериозна нежелана реакция, която се наблюдава при лечението с медикамента, е дозозависимата моно-, би- или панцитопения (най-често неутропения), което изисква стриктно следене на левкоцитите в хода на лечението. (КП) * ganciclovir (Cymevene) на Roche е регистриран в България (www.bda.bg) Медикаментът е синтетичен нуклеозиден аналог на 2’- дезоксигуанин. Средно инхибиращите концентрации срещу CMV са от 0.2-3 mg/ml. След навлизането на gangciclovir в клетката, той активира една или няколко (в зависимост от вида на клетките) кинази, които го превръщат до трифосфат. In vitro gangciclovir-трифосфат се катаболизира бавно, като около 70% от приложеното количество остава в инфектираните клетки 18 часа след приложението на медикамента. Механизмът на действие на ganciclovir-трифосфата: - компетитивно подтискане на вирусната ДНК полимераза - директно инкорпориране във вирусната ДНК, което причинява терминация на елонгацията на нуклеиновата киселина. Като нежелан, но неизбежен страничен ефект се потиска и целуларната ДНК полимераза тип a. Използвани източници: 1. Ozkan T., Mistik R., Dikici B. Et al. Antiviral therapy in neonatal cholestatic cytomegalovirus hepatitis. BMC Gastroenterology 2007, 7:9 www.biomedcentral.com