Епилепсия в детска възраст



01/08/2007
Епилепсията е хронично полиетиологично нарушение на мозъчните функции, което се характеризира с рецидивиращи епилептични пристъпи с различна клинична проява. Епилептичният пристъп (пароксизъм) е внезапна, относително краткотрайна и самоограничаваща се дезорганизация на една/няколко мозъчни функции (двигателни, сетивни, вегетативни, психични), която настъпва в резултат на патологична и свръхсилна възбуда на мозъчни неврони. С гърч (конвулсия) се означават само епилептични пароксизми, при които водещата или единствена компонента е тоничното, клоничното или миоклоничното съкръщение на цялата мускулатура или на част от нея. Епидемиология: В света близо 10.5 милиона деца под 15-годишна възраст страдат от епилепсия. Годишната честота варира от 61-124 заболели на 100 000 души население в развиващите се страни до 40-50 случая на 100 000 население в развитите страни. Честотата намалява значително с възрастта, като за първата година от живота е около 150/100 000 и достига до 45-50/100 000 на деветгодишна възраст. Според данните от няколко проучвания, 1-1.7% от децата до 15 години имат поне един непровокиран пристъп. Децата с анамнеза за непровокиран фокален или генерализиран клонично-тоничен пристъп имат кумулативен риск за рецидив 42% при осемгодишен период на проследяване. Рисковите фактори за повторни пристъпи включват остри/хронични заболявания на ЦНС (остри симптоматични пристъпи), патологични отклонения в ЕЕГ, поява в спящо състояние, анамнеза за фебрилен гърч, постиктална пареза. Терапията не повлиява честотата на рецидивите. Почти 75% от болните постигат ремисия след започване на антиепилептично лечение, като опитите за преустановяване на терапията след три години период без пристъпи са свързани с нови рецидиви при 25% от пациентите. Прогноза: Децата с епилепсия могат да бъдат разделени в четири основни групи в зависимост от прогнозата. Първата група включва доброкачествените епилепсии (20-30% от болните), при която ремисията настъпва в рамките на няколко години. Втората група обхваща фармакочувствителните епилепсии (по-голяма част от децата с абсанси, 30%), при които с медикаментозно лечение се постига бърз контрол, като спонтанната ремисия настъпва за няколко години. В третата група попадат пациентите с медикаментознозависими епилепсии (ювенилната миоклонична епилепсия, симптоматичните фокални епилепсии - 20%). Лечението е продължително, често за цял живот, липсват спонтанни ремисии. Последната група включва рефрактерните на терапия (фармакорезистентните - 13-17%) епилептични синдроми, при които прогнозата е неблагоприятна. Бързият отговор към терапията (75-100% редуциране на честотата на пристъпите през първите три месеца) е добър прогностичен фактор за настъпване на дълготрайна ремисия, независимо от прогнозата. Етиология Генни мутации: Идентифицирани са няколко гени, мутациите в които, водят до различни епилептични синдроми. Хромозомни аберации: Някои хромозомни аномалии са асоциирани със специфични епилептични пристъпи. Синдромът на Angelman (делеция на 15q11-q13 региона на 15 хромозома), както и 4р-синдромът протичат с миоклонични пристъпи и абсанси. При децата с 20-ринг хромозома често се наблюдават пролонгирани пристъпи, които са медикаментозно резистентни. Малформации на ЦНС, факоматози (неврокутанни аномалии): Аномалиите в развитието на мозъчната кора са причина за близо 40% от рефрактерните епилепсии в детската възраст. Те включват хемимегаленцефалия, фокална кортикална дисплазия, билатерална перивентрикуларна нодуларна хетеротопия (наличие на субепендимно разположени нодули от сиво вещество), агирия (липса на мозъчни гънки), пахигирия, шизенцефалия (плоско развитие на мозъчната кора без равитие на гънки и фисури), полимикрогирия. Склерозата на хипокампа е резултат от първична загуба на нервни клетки, като в 80% аномалията е едностранна. Магнитно резонансното изследване на ЦНС при деца с темпорална епилепсия доказва склероза на хипокампа в 57% от случаите с рефрактерна епилепсия. Пълна ремисия на пристъпите след оперативно лечение се наблюдава при 80% от пациентите. Туберозната склероза е автозомно-доминантно заболяване, което се характеризира с малформации на ЦНС, кожата и бъбреците. Аномалиите на ЦНС се визуализират с магнитно резонансно изобразяване. Епилепсия се наблюдава в 60% от случаите. Синдромът на West е сравнително чест и се повлиява добре от терапия с vigabаtrin. Синдромът на Sturge-Weber е факоматоза, при която кавернозните ангиоми на лептоменингите се комбинират с naevi flammei на хомолатералната страна на кожата (петна тип “portwine”). Малформациите на ЦНС са причина за развитието на резистентна фокална епилепсия. Хирургичното лечение води до ремисия. Детска церебрална парализа (ДЦП): Често се асоциира с епилептични пристъпи, до 50% в случаите с квадри- и хемиплегия. Синдромът на West се среща в 15%. Началото е още в кърмческа възраст, като прогнозата е неблагоприятна. Постинфекциозни епилепсии: Пристъпите могат да възникнат по време на остра инфекция на ЦНС или като късно усложнение след прекаран менингоенцефалит. Почти 35% от децата с бактериален менингит имат гърчова симптоматика в острия период, а 5% развиват епилепсия впоследствие. Невроцистицеркозата често се асоциира с епилептични пристъпи. Травми на ЦНС: При около 3-10% от децата с травма на ЦНС се наблюдават ранни постравматични гърчове, обикновено през първите 24 часа, които имат добра прогноза. Огнищните неврологични симптоми, депресионните фрактури на базата на черепа, мозъчният оток, субдуралните хематоми са рискови фактори за неблагоприятна прогноза. Phenytoin и carbamazepine редуцират значимо вероятността за появата на ранни гърчове, но не профилактират посттравматичната епилепсия. Честотата на епилепсията след лека травма на ЦНС не се отличава от тази в общата популация, но нараства до 9% след тежко черепномозъчно увреждане. Късната постравматична епилепсия възниква в 42% от случаите до края на първата година и достига 71% през четвъртата година след инцидента. Диагноза Прецизната анамнеза изисква точно описание на епилептичните пристъпи, честотата им в денонощието, продължителност, постиктални прояви, преципитиращи фактори. Физикалният преглед включва неврологичен статус, оглед на кожата, измерване обиколка на главата, както и офталмологичен статус. Електроенцефалограмата (ЕЕГ) може да покаже пароксизмални абнормности. С няколко изключения, диагнозата не зависи от данните от ЕЕГ. Изследването по време на сън повишава диагностичната стойност на рутинната ЕЕГ от 60 на 90%. Нормалната ЕЕГ в междупристъпния период не изключва диагнозата епилепсия, особено когато има доказателства от анамнезата и клиничната картина. Компютърната томография е подходяща при епилептичен статус, както и при наличието на гърчове след прекарана травма. Магнитно резонансното изобразяване (MRI) на ЦНС е метод на избор, особено при деца с парциални пристъпи. Не е показано при пациенти с фебрилни гърчове. Т2-техниката е подходяща за визуализиране на малформациите на кортекса, докато Т1-техниката по-добре изобразява аномалиите в матурацията, особено промените в миелинизацията. Функционалните образни техники се прилагат при болни, които подлежат на хирургична интервенция. Диференциална диагноза Необходимо е да се изключат няколко пристъпни състояния с неепилептичен характер в детска възраст. Те включват: 1. Афективно-респираторни пристъпи – при тях винаги се доказва отключващ момент като страх, гняв, болка 2. Синкопи – кардиогенни и съдови. Синкопалните атаки наподобяват на конвулсивни пристъпи 3. Гастроезофагеален рефлукс – тежките случаи протичат с побледняване, апнеи, ритъмни сърдечни нарушения, опистотонус и пристъпни дистонични пози 4. Психогенни псевдоепилептични пристъпи – наблюдават се често при деца със съпътстваща епилепсия и имитират генерализираните тонично-клонични пароксизми, но движенията са координирани. Възникват винаги в присъствието на свидетел 5. Пароксизмални дискинезии – дистонични или хореоатетични пароксизми, които се провокират от внезапно движение, продължително физическо натоварване или спонтанно. Съзнанието е нормално, ЕЕГ е без патологични отклонения 6. Доброкачествени инфантилни миоклонии – наблюдават се при здрави деца, наподобяват инфантилните спазми, ЕЕГ е нормална 7. Pavor nocturnus, сомнамбулизъм – изискват изключване на нощна фронтална епилепсия Парциални епилепсии и епилептични синдроми Идиопатични парциални епилепсии: Тe са сред най-честите епилептични синдроми в детска възраст. Включват доброкачествената епилепсия с наличие на остриета в центротемпоралната област на ЕЕГ, както и доброкачествената епилепсия с окципитални (зрителни) пароксизми. Описани са фамилни случаи със засягане на няколко членове в едно семейство. Терапевтично средство на избор: valproate, carbamazepine. Симптоматични парциални епилепсии: Темпоралната e най-добре описана. В голяма част от пациентите се установява склероза на хипокампа, а почти 40% са с анамнеза за пролонгирани фебрилни гърчове. Типичните пристъпи започват между пет и 10 години. Протичат като орални автоматизми, нарушение на съзнанието с втренчване, постикталнa обърканост. Когнитивните нарушения са чести. ЕЕГ в междупристъпния период е нормална или показва пароксизми в едната/двете темпорални области. Медикаментозното лечение е неефективно. Предната темпорална лобектомия постига добри резултати в 80% от случаите. Фронталната епилепсия е сравнително честа. Пристъпите са кратки, възникват по време на сън и събуждат пациента. Двигателната компонента обхваща горните крайници е е под формата на повтарящи се хиперкинетични автоматизми. Друга проява на фронталната епилепсия са нощните бълнувания – детето крещи по време на сън, опитва се да избяга. В будно състояние пристъпите могат да протичат като внезапни падания. ЕЕГ в междупристъпния период (понякога и по време на самия пристъп) е най-често нормална. Етиологичните фактори при симптоматичната окципитална епилепсия включват хипоксично-исхемична енцефалопатия (ХИЕ), факоматози, мозъчни аномалии, митохондриални заболявания. Типични са елементарните зрителни халюцинации с латерално движение на очните ябълки, асоциирани с хемианопсия. При деца с новодиагностицирана парциална епилепсия с/без вторична генерализация, монотерапията с valproate или carbamazepine демонстрира сходна ефективност при добра поносимост. Лечението с рhenytoin или phenobarbital също постига добър ефект. Рhenobarbital, обаче, предизвиква сериозни нежелни реакции, а рhenytoin е с ниска поносимост. Тоpiramate е ефективен, приложен във високи дози, като 100 до 200 mg/ден имат еквивалентен профил на безопасност с 600 mg carbamazepine и 1250 mg valproate. Експертите препоръчват началната терапия да включва valproate или carbamazepine. Алтернатива е tоpiramate (като монотерапия). Данните от няколко контролирани проучвания при пациенти с рефрактерна парциална епилепсия доказват ефективността на допълващото лечение с topiramate, lamotrigine, oxcarbazepine, gabapentin и clobazam. При изразена резистентност към два или повече подходящи антиепилептични медикаменти, средство на избор остава хирургичната интервенция. Идиопатични генерализирани епилепсии Те са генетично детерминирани, образните изследвания на ЦНС не показват патологични отклонения. Пристъпите са генерализирани клонично-тонични, миоклонични и абсанси, с наличие в ЕЕГ на комплекси острие/многоогнищни остри вълни с честота 3/сек и бавни вълни. Valproate е ефективен в 80% от случаите, ethosuximide, lamotrigine и topiramate са показани при селектирана група от пациенти. Абсансна епилепсия: Началото е между пет и седем години. Абсансите са краткотрайни, до 10 секунди, в серии от 10-50, като за едно денонощие могат да са над 100-200. ЕЕГ показва комплекси острие/бавна вълна с честота от 3/сек. Децата са с нормално когнитивно развитие. Рискови фактори за неблагоприятна прогноза са ранното (преди четири години) и късното (след девет години) начало, както и рефрактерност към антиепилептичната терапия. Ювенилна абсансна епилепсия: Започва след 10-годишна възраст. Пристъпите възникват при събуждане. При 80% могат да се наблюдават генерализирани тонично-клонични гърчове, провокирани от сънна депривация; в 20% е налице фоточувствителност. Дълготрайната прогноза е неясна. Valproate и ethosuximide показват сходна ефективност. Valproate е средство на избор при пациенти с асоциирани генерализирани тонично-клонични гърчове, ethosuximide и lamotrigine са подходящи при деца само с абсансни пристъпи. Някои от болните могат да изискват комбинирана терапия. Миоклонична aбсансна епилепсия: Развива се между две и шест години. Миоклоничните пристъпи и внезапните падания могат да бъдат съпътствани от неконвулсивен епилептичен статус и генерализирани тонично-клонични гърчове. ЕЕГ показва дезорганизираност. Около 30% от пациентите развиват епилептична енцефалопатия с когнитивни нарушения. Лечението изисква комбинация от valproate и ethosuximide. Алтернатива са lamotrigine, topiramate, benzodiazepines. Фоточувствителни епилепсии Пристъпите се провокират от външни оптични стимули, ЕЕГ абнормностите се преципитират от трепкаща светлина. Възможни са както спонтанни пристъпи, така и атаки при гледане на видеоигри или телевизия (особено при използването на 50Hz екрани). Пристъпите са генерализирани тонично-клонични или под формата на зрителни халюцинации, придружени с повръщане. Когато пароксизмите са редки, не е необходимо медикаментозно лечение. Достатъчни са само превантивните мерки, прилагането на оптични филтри на екраните. Средство на избор е valproate. Eпилептични енцефалоптии Заболявания, при които епилепсията води до прогресивни увреждане на мозъчните функции. Това са почти 40% от епилептичните синдроми, които възникват през първите три години от живота. Синдром на West: Включва триадата инфантилни спазми с начало в кърмаческа възраст, изоставане в психомоторното развитие и отклонения в ЕЕГ, известни като хипсаритмия. Възможно е инфантилните спазми да се явяват без ЕЕГ абнормности и промени в нервнопсихичното развитие. Те са групирани в серии до 100 и повече, като броят на сериите варира между една и 50 в денонощие. Пристъпите могат да протичат като краткотрайно тонично съкращение със свиване на главата, ръцете и трупа, наподобяващо ориенталски поклон, като генерализирано потрепване на цялото тяло, имитиращо рефлекса на Моро или с внезапно клюмване на главата. Около 70% от кърмачетата изостават в психомоторното си развитие още преди началото на епилептичните пристъпи. ЕЕГ между пристъпите е хипсаритмична – хаотична смесица от високоамплитудни, бавни, остри вълни и пики. Етиологичните фактори включват малформации на ЦНС, ХИЕ, факоматози. Неблагоприятни прогностични маркери са наличието на остри/хронични нарушения на ЦНС и аномалии, начало преди тримесечна възраст, асиметричност в отклоненията на ЕЕГ, анамнеза за друг вид пристъпи преди появата на инфантилните спазми и рецидив след започване на терапията. Неизвестната етиология, нормалното магнитно резонансно изобразяване на ЦНС, типичната ЕЕГ - хипсаритмия и бързият терапевтичен отговор са сред факторите, асоциирани с благоприятна прогноза. Около 80% от децата имат остатъчни когнитивни и поведенчески отклонения. В 50% от случаите синдромът на West преминава в друг епилептичен синдром. Vigabatrin и адренокортикотропният хормон (ACTH) имат сходна ефективност. Повечето експерти препоръчват vigabatrin като средство на избор. Лечението с него не трябва да продължава повече от шест месеца поради риск за зрителни нарушения (стесняване на зрителното поле). При липсата на ефект от vigabatrin след триседмична терапия, се преминава към АСТН (дневна доза 20-40 UI). Началната доза на АСТН е 3UI/kg, която се увеличава на всеки две седмици до постигането на терапевтичен отговор. Препоръчва се един курс с АСТН да не надвишава четири-шест седмици (12 UI/kg/ден). Рецидиви настъпват в 30% от случаите. Алтернатива са valproate, topiramate, nitrazepam. Хирургичната интервенция влиза в съображение при наличие на фармакорезистентност. Най-добри резултати се постигат при отстраняването на малки по размери лезии. Повечето от болните с големи мултилобарни кортикални дисплазии, при които се налага обширна резекция, имат значими остатъчни когнитивни нарушения. Почти 60% от оперираните постигат трайна ремисия. Синдром на Lennox-Gastaut: Характеризира се с кратки тонични и атонични гърчове, атипични абсанси (не се провокират от хипервентилация) и наличие в ЕЕГ на дифузни бавни комплекси острие-бавна вълна с честота под 3/сек и/или многоогнищни остри вълни. Началото е между три и пет годишна възраст. Когнитивните нарушения са чести. Около 40% от пациентите са с анамнеза за инфантилни спазми. Етиологията е сходна с тази при синдрома на West - малформации на ЦНС, ХИЕ, факоматози, черепномозъчни травми. Атоничните пристъпи в будно състояние водят до внезапни падания. Атипичните абсанси могат да прогресират до неконвулсивен епилептичен статус. Почти 80% от децата продължават да имат пристъпи и в зряла възраст. Лечението изисква комбинация от няколко медикамента, най-често valproate с бензодиазепини или valproate с lamotrigine или topiramate. Стимулирането на nervus vagus и кетогенната диета имат ефект при селектирана група от болни. Предната калозотомия намалява честотата на внезапните падания. Синдром на Dravet: Започва като повтарящи се продължителни едностранни или генерализирани клонични гърчове, асоциирани с фебрилитет. Впоследствие пристъпите зачестяват, появяват се атипични абсанси, миоклонии и парциални пароксизми. По-голяма част от децата не проговарят, дефицитът на вниманието и хиперкинетичният синдром са чести. ЕЕГ показва генерализирани или многоогнищни абнормности. Пристъпите персистират в зряла възраст. При 60% от болните се откриват мутации в SCN1A гена, повечето от които възникнали de novo. Valproate, topiramate, бензодиазепините показват известна ефективност. Phenytoin, carbamazepine и lamotrigine могат да влошат пристъпите. Landau-Kleffner синдром: Рядко, тежко инвалидизиращо заболяване, което се характеризира с внезапна слухова агнозия (загуба на рецептивните речеви умения), последвана от прогресивна загуба на експресивните речеви умения. Започва между три и седем години. Парциалните пристъпи са начален симптом на заболяването при 60% от случаите. ЕЕГ абнормности се откриват предимно в темпоропариеталните области. Начало преди петгодишна възраст, както и персистиране на ЕЕГ пароксизмите, се асоциират с лоша прогноза. Високи дози АСТН или кортикостероиди за продължителен период от време (над три месеца) имат добър ефект. Хирургичното лечение е индицирано в определени случаи. Всички болни подлежат на речева терапия. Епилепсията, протичаща с наличие на комплекси острие-бавна вълна по време на сън, е свързана със значително изоставане в нервнопсихическото развитие. Започва между три и пет години като нощни пристъпи или парциални пароксизми, подобни на роландовата епилепсия. Впоследствие се появяват атипични абсанси. В 30-50% се установяват мозъчни аномалии, особено полимикрогирия и поренцефалия. Когнитивните и речевите нарушения са чести. Терапията е същата, както при синдрома на Landau-Kleffner. Фебрилни гърчове Фебрилните гърчове се наблюдават при 2-4% от децата на възраст между три месеца и пет години. В част от случаите се установява фамилност, предполага се автозомно-доминантно унаследяване или полигенно детерминирана наследственост. Най-често се провокират от вирусни инфекции на горните дихателни пътища. Необходимо е да се изключат инфекции на ЦНС. Фебрилните гърчове се класифицират като: - прости (неусложнени) – кратки, до 15 минути, генерализирани тонично-клонични гърчове, без съпътстваща неврологична симптоматика - комплексни (усложнени) – продължителни, с изразена огнищност, повтарящи се неколкократно в денонощието, с наличие на неврологични симптоми При данни за менингорадикулерно дразнене и при деца под 18 месеца се препоръчва лумбална пункция за изключване на менингоенцефалит. Образните изследвания на ЦНС са показани при пациенти с пролонгиран постиктален коматозен стадий или при наличие на огнищен неврологичен дефицит. Рискът за рецидиви е около 30-40%. Не се препоръчва рутинна профилактика и лечение. Продължителните фебрилни пристъпи могат да се купират с ректален diazepam. Прогресивни миоклонични епилепсии Прогресивните миоклонични епилепсии включват група от синдроми, между които болестта на Lafora, на Unverrhicht-Lundborg, сиалидозата. Клиничната картина се характеризира с генерализирани миоклонични и тонично-клонични гърчове, когнитивни нарушения, фоточувствителност, малкомозъчна и екстрапирамидна симптоматика. При повечето заболявания са идентифицирани специфични генни мутации. Принципи на лечение Изборът на медикамент се ръководи от фармакодинамичните му характеристики, спектър на действие и се основава на прецизната диагноза. Решението кога да се започне лечение е индивидуално за всяко дете. Изчаквателното поведение е показано при единични непровокирани пристъпи, фебрилни гърчове, доброкачествените парциални епилепсии и при подрастващи с изолирани пристъпи. Конвулсивният епилептичен статус и симптоматичните гърчове изискват спешно лечение. Забавянето на терапията може да има неблагоприятни последици, особено при епилептичните синдроми, при които се увреждат познавателните функции. При медикамнтозно-чувствителните епилепсии целта на терапията е да се постигне контрол на пристъпите, по възможност с прилагането само на един медикамент. При тежките рефрактерни епилептични синдроми, лечението цели да намали честотата на пристъпите и да подобри качеството на живот на пациентите. Полипрагмазията трябва да се избягва поради риск за влошаване на заболяването. Когнитивните нарушения, които често се наблюдават при децата с епилепсия, отчасти се обясняват и с нежелания ефект на антиепилептиците. Phenobarbital повлиява негативно познавателните способности и може да доведе до поведенчески отклонения. Phenytoin и carbamazepine може да предизвикат дискретни нарушения в паметта. Експертите препоръчват преустановяването на терапията да започне поне две години или повече след постигането на трайна клинична ремисия. Спирането трябва да става постепенно за период от няколко месеца (между три и 12). Кетогенна диета Кетогенната диета демонстрира известна ефективност при деца с рефрактерна на медикаментозно лечение епилепсия. Механизмът на действие е неясен, но диетата, богата на мазнини, води до продължителна кетоза, като високата концентрация на кетотела в организма се асоциира с редуциране на честотата на пристъпите. Приемът на храна, богата на мазнини, крие обаче риск за нефролитиазата, диария, дефицит на витамини. Хирургично лечение Терапията е показана при селектирана група от пациенти с фармакорезистентни епилептични синдроми. Препоръчва се да се приложи възможно най-рано. При дефинитивното хирургично лечение се отстранява субстрата, отговорен за генериране на епилептичните пароксизми. Функционалната (палиативна) хирургия ограничава разпространението на патологичната невронална активност, без да има за цел постигане на контрол на пристъпите. Идентифицирането на кандидатите за хирургично лечение преминава през няколко етапа. При дефинитивното хирургично лечение процедурата е показана единствено в случаите, при които абнормната епилептогенна активност е ограничена в зоната, която подлежи на резекция, като възможният следоперативен неврологичен дефицит не инвалидизира по-тежко болните в сравнение със самата епилепсия. Критериите за оценка на ефективността на процедурите включват психомоторното развитие, когнитивните функции, психологични характеристики и необходимостта от политерапия. Предната темпорална лобектомия е най-честа. Трайна ремисия се постига в 78% от случаите след темпорална резекция, в 82% след отстраняване на туморна формация в ЦНС и в 52% след резекция на малформативни лезии. Оперативната интервенция обикновено води до умерено подобрение в поведенческите и когнитивни отклонения. Палиативната хирургия включва процедури като калозотомия (разрязване на предните две трети на corpus callosum с цел редуциране на честотата на внезапните падания), стимулиране на вагусовия нерв чрез имплантиране на генератор и електрод. (KД) * Информация за регистрацията в България на всички изброени в материала медикаменти може на намерите наwww.bda.bg Използван източник: 1. Guerrini R. Epilepsy in children. Lancet 2006; 367: 499-524 www.thelancet.com