Диагноза и лечение на импетиго



01/08/2007
Стратегии за диагноза и лечение на импетиго бяха публикувани през март в официалното списание на Американската колегия на общопрактикуващите лекари, American Family Physician (1). Импетигото е бактериална инфекция на епидермиса с висок контагиозен индекс, която засяга предимно деца между две и пет години, но може да се наблюдава във всяка друга възрастова група. Импетигото е най-честата бактериална кожна инфекция в детската възраст и третото по честота кожно заболяване след атопичния дерматит и вирусните кондиломи. На ососбено висок риск са изложени пациентите на диализа. S. aureus и Str. pyogenes са най-честите причинители. Различават се две форми на импетиго - impetigo contagiosa (небулозно) и impetigo bullosa (булозно). Impetigo contagiosa се разглежда като реакция на организма към бактериалната инфекция, докато impetigo bullosa е резултат от действието на стафилококовите екзотоксини. Диагнозата е клинична и се потвърждава от микробиологичното изследване (културелно изследване и оцветяване по Gram). Епидемиология: В проучване, проведено във Великобритания, годишната заболеваемост достига 2.8% при децата до четири годишна възраст и 1.6% в групата между четири и 15 години. Около 70% от случаите са с impetigo contagiosa. Наблюдавани са малки епидемии в градини и училища, предимно през летните месеци. Инфектирането става чрез директен контакт или посредством контаминирани предмети. Impetigo contagiosa: Започва като единична макула или папула, която бързо преминава във везикула. Руптурирането на везикулата води до формирането на характерните крусти, които често се придружават от сърбеж. Чрез автоинокулация, инфекцията може да се разпростира бързо и да обхване целите крайници и лицето (Фигури 1 и 2). Заболяването е самоограничаващо се, възможни са спонтанни ремисии (без остатъчни лезии) в рамките на няколко седмици. Вторичното импетиго е усложнение на системни заболявания като диабет, СПИН, както и на вирусни инфекции като varicella, herpes simplex virus (HSV). Клиничната картина не се различава от тази на impetigo contagiosa. Диференциалната диагноза включва атопичен дерматит, микози, дискоиден лупус, контактен дерматит, ектима, HSV, varicella, Sweet’s syndrome, scabies. Impetigo bullosa: Засяга основно новородени и кърмачета. Представлява локализирана форма на SSSS (staphylococcal scalded skin syndrome, синдром на попарената кожа), резултат от действието на стафилококовия екзотоксин. Везикулите бързо прогресират до були с рязко очертани ръбове, без съпътстваща еритема. След руптуриране на булите се оформят жълтеникави крусти (Фигура 3). Тази форма засяга влажни, интертригинозни области като аксилите, врата, седалището. Индексът на контагиозност е по-нисък от този на impetigo contagiosa. Повечето случаи са спорадични. Системните симптоми са сравнително редки и включват фебрилитет, астеноадинамия, диария. В преобладаващата част от случаите заболяването е самоограничаващо се, оздравяването е без остатъчни лезии. Диференциалната диагноза на impetigo bullosa включва erythema multiforme, lupus erythematosus, рemphigus vulgaris, Stevens-Johnson syndrome, HSV, varicella. Усложнения: Острият постстрептококов гломерулонефрит засяга 1-5% от пациентите, като антибиотичното лечение няма доказан ефект за профилактирането на тази компликация. При болните на диализа и тези с бъбречна трансплантация, импетигото може да компрометира основното заболяване. Редки усложнения са сепсис, остеомиелит, артрит, ендокардит, целулит, лимфаденит, токсичен шок синдром, SSSS. Терапия: Предпочитат се локалните антибиотици, което позволява избягването на нежеланите системни ефекти. Използват се основно mupirocin (Bactroban на GlaxoSmithKline) и fusidic acid (Fucidin на LEO Pharmaceuticals). Пероралните антибиотици са показани за пациенти с обширни лезии и при наличие на обща симптоматика. Препоръки за клиничната практика: 1. Локалните антибиотици като mupirocin (Bactroban) и fusidic acid (Fucidin) са терапия на първи избор при локализирани форми на импетиго 2. Пероралните антибиотици като amoxicillin/clavulanate, цефалоспорини, макролиди са показани при пациенти с обширни лезии и при наличие на обща симптоматика 3. Рenicillin V, amoxicillin, както и локалните антибиотици bacitracin и neomycin не се препоръчват за лечение на импетиго 4. Дезинфектантите за локално приложение като водороден пероксид (Н2О2) не са показани за лечение на импетиго (КД) Използван източник: 1. Cole C., Gazewood J. Diagnosis and treatment of impetigo. American Family Physician 2007; 75(6): 859-869 www.aafp.org