Диабетна гастропареза



01/08/2007
Гастропарезата*, която се развива при пациенти с дългогодишен диабет, е независим фактор за влошаване на гликемичния контрол и на качеството на живот на тези болни, според обзорна статия, публикувана в списание New England Journal of Medicine (1). Пациентите, които имат диабетна гастропареза (DG), обикновено са с над десетгодишна анамнеза за диабет и обичайно имат и другите късни усложнения на заболяването като ретинопатия, невропатия и нефропатия. Честотата на гастропарезата сред диабетната популация е от 5 до 12%. Механизмите за възникване на DG са разнообразни, но се определят предимно от предхождащата невропатия, която засяга вагуса, редуцира intrinsic инхибиращите неврони, които са отговорни за моторната координация, и нарушава хормоналната секреция (увеличават се серумните глюкагонови нива). Хронично повишените нива на кръвната глюкоза увеличават риска за диабетна невропатия. Острата хипергликемия също допринася за моторната дисфункция, като неврохормоналните нарушения и хипергликемията намаляват честотата на антралните контракции при прием на твърда храна (при прием на течна се наблюдава нормално изпразване на стомаха) (2). Преди да бъде приета диагнозата DG, при всеки пациент трябва да бъде изключена стомашна обструкция чрез контрастно изследване на стомаха или с провеждането на фиброгастроскопия (ФГС). Задържането на храната в стомаха след 12-и час предполага наличие на DG. Сцинтиграфското изследване на интервали от 15 минути за период от четири часа след приема на храна се приема за „златен стандарт” в изследването на стомашния мотилитет. В практиката обаче се предпочита опростената форма на изследването - почасово сканиране на количеството остатъчно стомашно съдържимо (ретенция на повече от 10% от приетата храна след четвъртия час се приема за нарушен мотелитет на стомаха). В сравнение със златния стандарт, модифицираното изследване има 62% специфичност и 93% чувствителност. Дихателният тест за измерване на моториката на стомаха е друг често използван метод. Той включва прием на храна, съдържаща стабилен изотоп, и изследване на дихателните проби за въглероден диоксид инкорпориран в изотопа 13CO2. Профилът на отделянето на маркирания въглероден диоксид оценява времето на изпразване на стомашното съдържимо. В сравнение със сцинтиграфското изследване след четвъртия час, този метод има специфичност 80% и чувствителност 86%. Интралуменното налягане и повърхностният електрически профил също могат да се използват за оценка на моторната функция на стомаха, но не се препоръчват за рутинната практика. Леката DG се характеризира със симптоми, които могат да се контролират чрез промяна в хранителните навици като: по-чест прием на малки по размер порции (шест-осем малки хранения дневно), избор на храни с намалено съдържание на фибри, добро термично обработване на храната. Консумацията на твърда храна се препоръчва сутрин, а на течна и по-лека храна – след обяд и вечер. Компенсираната DG е асоциирана с изявата на симптоми с умерена тежест, частично контролирани с медикаменти и посочените по-горе промени в диетата. Прилагат се главно две групи лекарства – прокинетици, които стимулират стомашния контрактилитет, и антиеметици при гадене и повръщане. При тежката форма са налице рефрактерни на лечение симптоми, които налагат хоспитализация и немедикаментозно лечение. Рандомизирани клинични проучвания показаха добра ефективност на прокинетиците (metoclopramide и domperidone)** за овладяване на клиничните оплаквания. При тяхната употреба скоростта на стомашното изпразване се увеличава от 25 до 72%, а тежестта на симптомите намалява от 25 до 68%. Erythromycin също е ефективен в това отношение и може да се използва за кратко време при хоспитализирани пациенти с тежко протичаща DG. Ботулиновият токсин (Botox) показа временен ефект за спешно лечение на тежка гастропареза, тъй като води до релаксация на пилорния сфинктер. Инжектира се ендоскопски в пилора. При много тежки форми на гастропареза може да се извърши ендоскопско или оперативно поставяне на гастростома или перкутанна йеюностомия с цел да се осигури стомашна декомпресия или сондово хранене. Показания за ентерално хранене са загуба на тегло с повече от 10% от изходното за период от три до шест месеца поради малнутриция, чести хоспитализации по повод на рефрактерни на лечение симптоми, изискващи назогастрална интубация, гадене и повръщане, които нарушават качеството на живот на пациента. Нов метод за лечение на рефрактерна гастропареза е стомашното електрическо пейсиране. Използва се стомашен електрически стимулатор (Enterra, Medtronic www.medtronic.com/neuro/enterra/physician.html), като неговите електроди се имплантират лапароскопски в стената на антрума. Резултатите от проучване, в което са участвали пациенти с идиопатична или диабетна гастропареза, показват намаляване на честотата на седмичните повръщания при тези болни. (КП) * Гастропарезата е синдром характеризиращ се с нарушено стомашно изпразване при липса на механична стомашна обструкция. Главните симптоми са бърза, постпрандиална ситост, гадене, повръщане и подуване ** Прокинетикът metoclopramide не е показан за продължително приложение поради нежеланите си странични действия като тревожност, депресия, късна дискинезия, задръжка на течности и мастодиния при двата пола. Регистриран е от ИАЛ (www.bda.bg) Domperidone, който се прилага за лечение на DG в Европа и Канада (не е одобрен в САЩ), има сходно на метоклопрамид действие, но води до по-малко нежелани странични ефекти. Регистриран е в България с търговското име Motilium на Janssen-Cilag. Представлява допамин (D2) рецепторен антагонист. Приложението на прокинетика сisapride е свързано с повишен риск за сърдечна аритмия, включително torsades de pointes, поради което може да се използва само при тежки форми на гастропареза и при липса на ефект от другите медикаменти. Може да води до сериозни лекарствени взаимодействия. Не е регистриран в България. Tagaserod – 5-HT4 рецепторен агонист, стимулира стомашното изпразване, но клинични проучвания не потвърдиха неговата ефективност за намаляване на симптомите при гастропареза. През март 2007 Zelnorm (tagaserod) бе изтеглен от приложение поради сериозните си странични сърдечносъдови действия като коронарни исхемични инциденти и инсулт. Използвани източници: 1. Camilleri M. Diabetic Gastroparesis. N Engl J Med 2007; 356:820-829 http://content.nejm.org 2. Couturier O., Bodet-Milin C., Querellou S. et al. Gastric scintigraphy with a liquid-solid radiolabelled meal: performances of solid and liquid parameters. Nucl Med Commun 2004;25:1143-1150 www.nuclearmedicinecomm.com 3. Parkman H., Hasler W., Fisher R. American Gastroenterological Association technical review on the diagnosis and treatment of gastroparesis. Gastroenterology 2004;127:1592-1622 www.gastrojournal.org 4. Abell T., Bernstein V., Cutts T. et al. Treatment of gastroparesis: a multidisciplinary clinical review. Neurogastroenterol Motil 2006;18:263-283 www.blackwellpublishing.com/society.asp?ref=1350-1925