Депресия, антидепресанти и суициден риск



01/08/2007
FDA изиска през май включването в лекарствената инструкция на всички антидепресанти на “black box warning” – най-висока степен на предупреждение, за повишен риск за суицидно поведение в първите 1-2 месеца от началото на терапия с тях при пациенти на възраст 18-24 години (1). Още през октомври 2004, американският регулаторен орган предупреди за суицидно поведение (суицидни мисли, чувства и поведение) при деца и подрастващи, които приемат антидепресанти. Новите указания подчертават, че няма данни за подобен риск при възраст >24 години, а при пациенти >65 години, антидепресантите са свързани с намален суицидния риск. Депресията и други сериозни психиатрични заболявания сами по себе си водят до повишен риск за самоубийство, е мнението на експертите. Схващането, че антидепресантите могат да са свързани с повишено суицидно поведение при някои болни, не е ново. От години е известно, че в първите седмици от терапията с антидепресанти, някои пациенти изпадат в състояние на изпълване с енергия и превъзбуда. Но тъй като суицидните помисли, чувства и поведение са основни симптоми на депресията, не е възможно да се отдиференцира дали това е индуцирано от медикаментите или е проява на болестта. Становището на FDA е базирано на най-значимите клинични проучвания, които сравняват ефектите от терапията с антидепресанти и плацебо. Анализът на данните включва 372 рандомизирани клинични проучвания (обхващащи 99 839 пациенти и медикаменти на 12 фармацевтични компании), които са проведени през последните 20 години. Резултатите показват, че са регистрирани пет случая на самоубийство (от 39 729 пациенти приемали антидепресанти); два случая (от 27 164 пациенти приемали плацебо) и един случая (от 10 489 пациенти приемали активен медикамент за сравнение). Освен това са установени 501 случая на суицидни чувства, мисли и нефатални опити за самоубийство, от които 243 - в групата с антидепресанти, 194 - в плацебо-групата и 64 – в групата, приемала активен медикамент за сравнение. Първоначалните изводи, при които пациентите не са били разделени по възрастови групи, не показват разлика по отношение на суицидния риск. След изчисляване на риска според възрастта е установено, че той е повишен (макар и несигнификантно) в групата 18-24 години. Основните причини за включване на предупреждение в лекарствените инструкции на антидепресантите са: липса на категорични данни за отсъствие на риск и фактът, че прагът на безопасност обикновено е по-нисък от прага на ефикасност (2). Становището на регулаторния орган е базирано на най-големия правен досега обзор по темата, а данните, обработени от два независими екипа с различни статистически методи, сочат сходни резултати. Трябва обаче да се има предвид, че по-голямата част от проучванията, включени в анализа, са имали за цел да установят краткосрочната ефикасност, а не дългосрочната безопасност на антидепресантите. По-голямата част от докладваните случаи за суициден риск идват от съобщения за нежелани странични ефекти, а не от данни, получени с използване на скали за оценка на депресията. Основният проблем в интерпретирането на резултатите е дали суицидният риск се дължи на приема на антидепресанти или той е свързан с основното заболяване. Данните от 43 изследвания (около 20% от проучванията) са за прием на антидепресанти при непсихиатрични показания (затлъстяване, прекратяване на тютюнопушенето и инсомния). Резултатите от тях сочат много нисък риск за пациент/година, което предполага, че депресията играе ключова роля за суицидния риск и че антидепресантите не пораждат нова суицидна симптоматика Предупреждението на FDA е опит за баланс между малкия риск от приложението на медикаментите и добре документираните им предимства, но не е сигурно дали то ще донесе по-голяма полза, отколкото вреда. Вече са налице обезпокоителни факти, че променените лекарствени инструкции могат от една страна да обезкуражат пациентите и техните семейства да търсят лечение, а от друга - да намалят предписването на антидепресанти. След първото предупреждение през 2004, изписването на антидепресанти за възрастовата група 18-24 години намаля с 18% за период от 12 месеца. За същия период, Центърът за контрол и превенция на заболяванията (CDC) отчете за първи път леко повишение на честотата на самоубийства сред тийнейджъри. Засега не е ясно дали това е само статистическо отклонение или началото на реално повишение на тези случаи, но е сигурно, че намалението на броя на самоубийствата през последното десетилетие е пряко свързано с повишеното приложение на антидепресанти (3). Ако все още има противоречия относно суицидния риск при приема на антидепресанти, напълно ясно е че такъв съществува при нелекувана депресия - доживотният риск за самоубийство в тази група варира между 2.2% и 15%, без тук да се отчитат другите функционални нарушения, свързани с болестта. (ИТ) За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) FDA препоръча през май включването в лекарствената инструкция на всички антидепресанти т.нар. “black box warning” MD 2007 Брой 4 (юни) Важни промени в лекарствените инструкции на антидепресантите MD 2005; Брой 4 (май) След случаите на повишен суициден риск при прием на антидепресанти от деца, Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) обяви, че ще засили постмаркетинговия контрол на медикаментите MD 2004; Брой 4 (декември) Антидепресанти индуцират суицидно поведение при деца MD 2004; Брой 3 (октомври) Антидепресанти може да индуцират суицидно поведение при децата MD 2004; Брой 1 (септември) o Antidepressant use in children, adolescents, and adults, including the draft labeling and draft Medication Guideswww.fda.gov/cder/drug/antidepressants/default.htm о FDA’s Psychopharmacologic Drugs Advisory Committee, including transcripts from the December 2006 meetingwww.fda.gov/ohrms/dockets/ac/cder06.html#Psychopharmacologic Използвани източници: 1. FDA News 2 May 2007. FDA proposes new warnings about suicidal thinking, behavior in young adults who take antidepressant medications www.fda.gov 2. Hammad T., Laughren T. et Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 332-339 http://archpsyc.ama-assn.org 3. Gibbons R., Hur K., Bhaumik D. et al. The relationship between antidepressant prescription rates and rate of early adolescent suicide Am J Psychiatry 2006; 163: 1898-1904http://ajp.psychiatryonline.org