При пациентите с диабет тип 2 да се мисли и за диагноза обструктивна сънна апнея

Диабет тип 2 е значим самостоятелен рисков фактор за обструктивна сънна апнея (OCA, obstructive sleep apnea – OSA*), която често остава недиагностицирана, показаха резултатите от проучване, публикувани през ноември в списание Thorax (1). OSA е сравнително често срещана в общата популация (1-5% от възрастните мъже и 1-2% от жените), като честотата й е още по-висока при хората с фамилна анамнеза за това разстройство в съня. Има връзка между централното затлъстяване и OSA, въпреки че тя зависи и от формата на главата и лицето. Пушенето също е установен рисков фактор. Лечението се базира на кислородни апарати, създаващи постоянно позитивно въздушно налягане в белите дробове. Установена е положителна зависимост между сънната апнея и инсулиновата резистентност, независимо от степента на адипозност. Целта на проучването е била да се изследва честотата на OSA при мъже с диабет тип 2, както и връзката между нейната тежест и стойностите на гликирания хемоглобин (HbA1c). Авторите са изпратили Berlin questionnaire** на 1682 мъже с диабет тип 2, от които 56% са върнали попълнен въпросника. Анализът на отговорите е класифицирал пациентите в три групи: 57% с „висок риск” за ОСА, 39% с „нисък риск” и 4% с вече диагностицирана ОСА. При 240 души от първите две групи е била проведена оксиметрия, която е установила тежка степен на ОСА при 31% от пациентите с „висок риск” и при 13% от тези с „нисък риск”. Екстраполирането на данните от оксиметричното изследване към информацията от отговорите е показало, че 23% от всички мъже с диабет тип 2 са с OSA. Сравняването на резултатите от оксиметрията на участниците в настоящото проучване с тези при мъже от предишно общо популационно изследване е потвърдило, че честотата на OSA е значимо по-висока при диабетната популация (17% спрямо 6%, p<0.001). Допълнителните анализи са установили, че индексът на телесна маса (BMI) и наличието на диабет са значими самостоятелни предиктори за обструктивна сънна апнея (BMI играе по-голяма роля като рисков фактор). Недостатък на проучването е, че в него не са участвали жени с диабет тип 2, така че реалната честота на сънната апнея в тази група остава неясна (в общата популация жените страдат от сънна апнея по-рядко от мъжете, но не е известно дали това се отнася и за пациентките с диабет тип 2). Между тежестта на ОСА и нивото на HbA1c е била установена ниска степен на корелация (r=0.2, p=0.006), но въпреки това тя е запазила своята статистическа значимост след изключване на влиянието на затлъстяването (р=0.03). Според редакционен коментар в същия брой на списание Thorax, намалената продължителност на съня може да повишава риска за развитието на диабет тип 2, вероятно поради повишените нива на хормоните на стреса като катехоламини и кортизол (2, 3). Обструктивната сънна апнея активира симпатикусовата нервна система, повишава инсулиновата резистентност и медиира нарушение в бета-клетъчната функция (4). OSA и инсулиновата резистентност се асоциират с високи концентрации на проинфламаторни цитокини, някои от които се отделят от мастната тъкан в отговор на задълбочаваща се тъканна хипоксия. При хората с прекъсвания на съня бе установено по-ниско ниво на адипонектин – хормон, който се отделя от адипозната тъкан и се свързва с намалена инсулинова резистентност. Данни от друго изследване показаха, че нивото на този хормон се понижава при хипоксия (5). Предварителни данни от проучване посочиха, че лечението на OSA c постоянно позитивно въздушно налягане в белите дробове подобрява при болни с диабет тип 2 гликемичния контрол (намалява нивото на HbA1c), понижава артериалното кръвно налягане и подобрява качеството на съня (6). Проследяване на голяма недиабетна група пациенти с тежка OSA показа, че дългосрочното лечение с постоянно позитивно въздушно налягане в белите дробове намалява наполовина честотата на фатални и нефатални сърдечносъдови инциденти (7). Диабет тип 2 е признат за клиничен еквивалент на исхемична болест на сърцето. Необходими са проучвания дали дългосрочното лечение на OSA при хората с диабет би имало благоприятно отражение върху сърдечносъдовата им заболевамост и смъртност, което да надхвърля постиганите ползи от подобряването на качеството на съня и на гликемичния контрол. (ОИ) * В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има 18 статии по темата обструктивна сънна апнея ** Берлински въпросник: Височина (m) ________ Тегло (kg)________ Възраст______ Мъж / Жена Категория 1 1. Хъркате ли? a. Да b. Не c. Не знам Ако хъркате: 2. Вашето хъркане е: a. Малко по-шумно от дишането ви b. Шумно като говор c. По-шумно от говор d. Много шумно – може да бъде чуто в съседната стая 3. Колко често хъркате? a. Почти всеки ден b. 3-4 пъти на седмица c. 1-2 пъти на седмица d. Няколко пъти в месеца e. Никога или почти никога 4. Хъркането ви безпокои ли други хора? a. Да b. Не c. Не знам 5. Някой забелязвал ли е, че спирате да дишате докато спите? a. Почти всеки ден b. 3-4 пъти на седмица c. 1-2 пъти на седмица d. 1-2 пъти в месеца e. Никога или почти никога Категория 2 6. Колко често се чувствате уморен или замаян след сън? a. Почти всеки ден b. 3-4 пъти на седмица c. 1-2 пъти на седмица d. 1-2 пъти в месеца e. Никога или почти никога 7. Докато сте буден чувствате ли се уморен или замаян? a. Почти всеки ден b. 3-4 пъти на седмица c. 1-2 пъти на седмица d. 1-2 пъти в месеца e. никога или почти никога 8. Задрямвали ли сте или заспивали докато карате кола? a. Да b. Не Ако “да”: 9. Колко често се случва това? a. Почти всеки ден b. 3-4 пъти на седмица c. 1-2 пъти на седмица d. 1-2 пъти в месеца e. никога или почти никога Категория 3 10. Имате ли високо кръвно налягане? Да Не Не знам Категории и точки: Категория 1: въпроси 1, 2, 3, 4, 5 Въпрос 1: за ‘да’ - 1 точка Въпрос 2: за ‘c’ или ‘d’ - 1 точка Въпрос 3: за ‘a’ или ‘b’ - 1 точка Въпрос 4: за ‘a’ – 1 точка Въпрос 5: за ‘a’ или ‘b’ - 2 точка Категория 1 е позитивна при 2 или повече точки Категория 2: въпроси 6, 7, 8 (въпрос 9 не е включен в резултата) Въпрос 6: за ‘a’ или ‘b’ - 1 точка Въпрос 7: за ‘a’ или ‘b’ - 1 точка Въпрос 8: за ‘a’ - 1 точка Категория 2 е позитивна при 2 или повече точки Категория 3 е позитивна, ако отговорът на въпрос 10 е “да” или BMI на пациента е >30kg/m2 (BMI = тегло (kg)/височина (m)2 Висок риск: ако две или повече категории са позитивни Нисък риск: ако само една или нито една категория не е позитивна Използвани източници: 1. West J., Nicoll D., Stradling J. Prevalence of obstructive sleep apnoea in men with type 2 diabetes. Thorax 2006; 61: 945-950 http://thorax.bmj.com 2. Wilding J. Diabetes and sleep apnoea: a hidden epidemic? Thorax 2006; 61: 628-629 3. Yaggi H., Araujo A., McKinlay J. Sleep duration as a risk factor for the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 2006, 29: 657-61 http://care.diabetesjournals.org 4. Lopez-Jimenez F., Somers V. Stress measures linking sleep apnea, hypertension and diabetes: AHI vs arousals vs hypoxemia. Sleep 2006, 29: 743-4 www.journalsleep.org 5. Chen B., Lam K., Wang Y. et al. Hypoxia dysregulates the production of adiponectin and plasminogen activator inhibitor-1 independent of reactive oxygen species in adipocytes. Biochem Biophys Res Commun 2006, 341: 549-56 www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/622790/description#description 6. Babu A., Herdegen J., Fogelfeld L. et al. Type 2 diabetes, glycemic control, and continuous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Arch Intern Med 2005, 2005, 165: 447-52 http://archinte.ama-assn.org 7. Marin J., Carrizo S., Vicente E. et al. Long-term sleep apnoea-hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway pressure: a observation study. Lancet 2005, 365-1046-50 www.thelancet.com