Острият миокарден инфаркт с Q-зъбец е с по-лоша прогноза



01/06/2007
Наличието на патологични Q-зъбци в инфарктните отвеждания при остър миокарден инфаркт със ST-елевация (STEMI) e самостоятелен предиктор за повишена смъртност до 30-ия ден след инцидента при лекувани с фибринолитична (тромболитична) терапия пациенти, потвърди нов анализ на данните от проучването Hirulog Early Reperfusion Occlusion 2 (HERO-2) (1). При тази група, поради по-лошата й краткосрочна прогноза, е необходимо по-агресивно поведение за реканализация на инфаркт-свързаната артерия и възстановяване на миокардната реперфузия, препоръчват неговите автори. Това изследване, макар и коствено, потвърди, че първичната перкутанна коронарна интервенция (PCI) е най-добрата стратегия при практически всички пациенти със STEMI. PCI при STEMI намалява краткосрочната и дългосрочната смъртност, честотата на реинфарктите и инсултите, както и продължителността на болничния престой в сравнение с първичната тромболиза, и поради това е приета за терапия на първи избор при тази група пациенти. Болните със STEMI продължават да имат висока смъртност – 8% до 30-и ден, показа проучване на леталитета при остри коронарни синдроми (European Heart Study) и 12% вътреболнична смъртност, според американските Национални регистри на миокардния инфаркт (National Registry of Myocardial Infarction) за периода 1990-1999. По време на рандомизацията на общо 15 222 участници с остър МИ в проучването HERO-2, при 10 244 души (67%) е било установено наличието на патологични Q зъбци в инфарктните отвеждания. Останалите 33% са били с ЕКГ данни за ST-елевация или предполагаемо новопоявил се ляв бедрен блок. Първичната крайна точка на проследяването е смъртността до 30-ия ден, която при пациентите с инфаркт с Q-зъбец е достигнала 10% (1044 души) в сравнение със 7% (344 души) при останалите участници (p<0.0001). Целта на HERO-2 е да сравни фибринолитичната терапия с bivalirudin спрямо нефракционирания heparin, въведени едновременно със стрептокиназа и Аspirin, при болни със STEMI и давност на симптомите до шест часа. Смъртността до 30-и ден не се е различавала при лекуваните съответно с bivalirudin или с heparin пациенти, но инфарктът с Q-зъбец е бил ключов предиктор за значимо повишена смъртност, дори при случаите, които са били подложени на фибринолиза рано след появата на симптомите – под два часа. Установено е, че PCI превъзхожда фибринолизата при пациенти с по-голяма давност на симптомите, но PCI може да бъде от най-голяма полза при случаите с инфаркт с Q- зъбец,” смятат Wong и сътр. Cпоред настоящите указания, фибринолизата е предпочитан избор на лечение при болни със скорошна изява на симптомите, които имат нисък риск за кървене и са без сърдечна недостатъчност или без кардиогенен шок. HERO-2 стесни допълнително тези показания. Независимо от давността на симптомите, наличието на патологични Q зъбци при остър МИ показва, че вече е настъпила миокардна некроза. Възприятието на исхемичната болка е субективно - жените, хората с диабет или тези с напреднала възраст имат по-леко изразени симптоми. Тромболизата може да бъде съпоставима алтернатива на PCI за реперфузионна терапия само при случаи, при които е проведена до два часа след изявата на симптомите и при необходимост от отлагане на първичната ангиопластика с повече от четири часа поради транспортиране на пациента до катетеризационна лаборатория за извършване на процедурата. Тъй като “времето е мускул”, то при случаите, при които не е възможно да се извърши първична ангиопластика, всяко реперфузионно лечение е по-добро от липсата на такова. При подходящите пациенти, тромболизата остава коректна терапия, докато те бъдат транферирани за PCI. Реперфузионната терапия с интравенозна тромболиза или с първична PCI e есенциална при STEMI, въпреки че продължава да не се провежда при много от нуждаещите се от нея болни. Наличието на Q зъбци в инфарктните отвеждания може да служи като критерий за провеждане на PCI, тъй като пациентите от тази група са с повишен риск за смърт, е основният извод от HERO-2 (2). (ДЯ) Използвани източници: 1. Wong C. Gao W., Raffel O. et al. Initial Q waves accompanying ST-segment elevation at presentation of acute myocardial infarction and 30-day mortality in patients given streptokinase therapy: an analysis from HERO-2. Lancet 2006; 367:2061-2067 www.thelancet.com 2. Cooper H., Panza J. Q waves to guide treatment of myocardial infarction. Lancet 2006; 367: 2035-2037