Консервативно и оперативно лечение на ексфолиативна глаукома



01/06/2007
Намаляването на вътреочното налягане преди развитието, както и лечението с простагландинови аналози на ексфолиативната глаукома могат да подобрят прогнозата при заболяването, показаха резултати от проучване на Konstas и сътр., публикувани през 2006 в списание Compre-hensive Ophthalmo-logy Update (1). Ексфолиативният синдром (XFS) е най-честата причина за откритоъгълна глаукома, която се характеризира с ексцесивен синтез и прогресивно акумулиране на екстрацелуларни фибрилерни материи. Продължителното натрупване на ексфолиативен материал и пигментни клетки води до увеличаване на вътреочното налягане (ВОН) и до развитието на ексфолиативна глаукома (XFG). Честотата нараства с напредване на възрастта и е 15-20% от случаите на откритоъгълна глаукома при европеидната раса. Общо засегнати от ексфолиативния синдром в света са 60-70 милиона души. Прогнозата на XFG е по-лоша от тази на първичната откритоъгълна глаукома (ПОЪГ), поради по-високите стойности на ВОН. Заболяването води до хипоксия на преден очен сегмент, вероятно поради постепенно разрушаване на кръвновитреалната бариера и дегенерация на съдовете на ириса, водещо до повишен оксидативен стрес и намалена ултравиолетова протекция, с последваща катаракта. Изходът от катарактната екстракция и прогнозата за зрителната острота могат да бъдат влошени от наблюдаваните в тези случаи слаба мидриаза, факодонеза и сублуксация на лещата. Резултатите се компрометират и от зонуларна дехисценция, руптура на капсулата, както и от постоперативните усложнения – възпаление и повишено ВОН. Етиологично XFS се свързва с оклузия на v.centralis retinae, транзиторни исхемични атаки, исхемичен инсулт и сърдечна патология. Суспектна е и коморбидност (непредставена при първична откритоъгълна глаукома) като сенилна деменция, хронична церебрална исхемия, болест на Alzheimer. Патогенеза Повишеното съпротивление на трабекулума води до повишено ВОН (вътреочно налягане) чрез блокиране на трабе-куларната мрежа от ексфолиа-тивен материал (XFM) и/или пигмент и вероятно чрез дисфункция на трабе-куларните клетки. Повишената трабекуларна пигментация е показателна за XFM и може да е ранен диагностичен белег, предхождащ появата на ексфолиации по зеничния ръб или предна лещена капсула. При ексфолиативна глаукома пигментацията на трабекулума е по- изразена в сравнение с тази при първична откритоъгълна глаукома. Основни патогенетични механизми при XFG са натрупването на XFM в юкстаканаликуларната тъкан и дегенеративни промени в Шлемовия канал. Количеството XFM под ендотела на Шлемовия канал и в юкстаканаликуларната част корелира със степента на засягане на оптичния нерв при очи с XFG. Произходът на отлаганията е както екстратрабекуларен, така и от трабекуларните клетки, което води до дисфункция. Освен това ексфолиативният материал благоприятства и отлагането на серумни протеини, което допълнително затруднява циркулацията на вътреочна течност. Имунохистохимичните проучвания показват повишени нива на албумин в трабекулната мрежа в очи с XFS. Клинично ексфолиативният синдром по-често е едностранен като се предполага, че съществува имунна протекция за второто око. Повишеното налягане не е задължително за този синдром, като е възможно да има отлагания и в нормотензивни очи. Вероятно генетични фактори или метаболитни нарушения могат да повлияят развитието на синдрома до ексфолиативна глаукома. В последните години се изясниха биохимичните механизми, свързани с развитието на ексфолиативния синдром и глаукома. Установени са следните промени в състава на вътреочна течност при пациенти с XFS: понижено ниво на аскорбинова киселина, значително повишаване на трансформиращ растежен фактор бета-1, ендотелин-1 и петкратно увеличен 8-изопростагландин F2a. Клинични белези Повишено вътреочно налягане се среща в 25% от хората с ексфолиативен синдром, което обуславя и глаукоматозни изменения в сравнение с тези без синдрома. В проспективно десетгодишно проучване бе установено, че ексфолиативният синдром прогресира до глаукома в 32% от случаите (3.2% на година) (2). XFS e по-важен рисков фактор за развитието на откритоъгълна глаукома отколкото очната хипертензия при индивиди без ексфолиации. В малка част от случаите на ексфолиативна глаукома с високо ВОН, клиничната картина имитира тази на остра закритоъгълна глаукома – зачервено око, корнеален едем, главоболие. Доскоро се смяташе,че закритоъгълната глаукома е рядка при ексфолиативен синдром или е съвпадение с него. Ексфолиативната глаукома се отдиференцира ясно от първичната откритоъгълна глаукома на хистопатологично ниво. Докато при ПОЪГ има увеличен юкстаканаликуларен материал и по-малко клетки в трабекуларната мрежа, то при XFG няма разлики с нормалните очи. Вместо това има депозити от ексфолиативен материал. Една от най-интересните разлики между ексфолиативната и първичната откритоъгълна глаукома е липсата на повишаване на ВОН след локално приложение на стероиди – при пациенти с XFS или XFG не настъпват значими промени след стероидна намеса, докато при тези с ПОЪГ налягането се повишава. Генната идентификация на двата вида глаукома може да доизясни техните прилики и разлики. Установена е липса на хетерозиготност в проби от предна капсула, ядрото на лещата, ириса и трабекулума на пациенти с ексфолиативен синдром. Това показва, че в етиологията и патогенезата участват и генетични фактори. Лечение Терапевтичният подход към пациенти с XFG е идентичен с този при ПОЪГ и включва медикаментозна терапия, последвана от лазер и хирургична намеса. В много случаи на ексфолиативна глаукома е удачно да се използва лазер като първоначална терапия. В подкрепа на това са резултатите на дълготрайно поддържане на ниско ВОН при пациенти, подложени първо на лазер. Медикаментозната терапия включва бета-адренергични антагонисти, алфа-адренергични агонисти, миотици, карбоанхидразни инхибитори и простагландинови аналози. Бета-блокерът timolol е понякога по-подходящ при ПОЪГ и хипотензивният му ефект е еднакъв или по-голям при XFG. При пациенти, лекувани с timolol, 24-часовото проследяване на ВОН показва по-високо средно ВОН и флуктуация в денонощната крива при XFG в сравнение с ПОЪГ. Карбоанхидразният инхибитор dorzolamide се включва като самостоятелно средство или като адювантна терапия към бета-блокерите, постигайки значима редукция на интраокуларното налягане. Директната терапия на ексфолиативния синдром с тези или други средства може да доведе до редукция с 10% на глаукомата. Комбинираното лечение с холинергични средства и бета-блокери се свързва с по-добри резултати при ексфолиативната галукома (за разлика от ПОЪГ). Миотиците намаляват и отбременяват трабекуларната мрежа, но приложението им е ограничено поради страничните им действия. Предотвратявайки пупиларните движения и ограничавайки иридолентикуларната фрикция, миотиците намаляват прогресията на трабекуларното увреждане. Еднократната апликацията вечер на pilocarpine 2% осигурява добра миоза и минимализира отделянето на ексфолиативен материал (най-често резултат от иридолентикуларна фрикция). По данни от друго проучване на Konstas и сътр., простагландиновият аналог latanoprost има предимство пред бета-блокерите в намаляването на интраокуларното налягане при ексфолиативна глаукома, предимно при дневния контрол на ВОН и с редукция на пиковите му стойности (3). Препаратът има предимство и пред останалите медикаменти – карбоанихидразни инхибитори или комбинацията му с бета-блокер. Аргон-лазерната трабекулопластика (АЛТ) е особено ефективна при ексфолиативна глаукома. Поради по-високите първоначални стойности на ВОН (сравнени с тези при ПОЪГ), спадът е съответно по-изразен, но след АЛТ по-често се среща и покачване - показание за приложение на миотици (ограничават движението на зеницата). Редуциращият ВОН ефект може да бъде свързан с повишената пигментация на трабекуларната мрежа, а приложението на миотиците преди трабекулопластиката намалява степента на повишаване на ВОН. АЛТ се налага като терапия на първи избор, тъй като отлага започването на медикаментозно лечение средно с осем години. При данни за закритоъгълна глаукома при очи с ексфолиативен синдром, метод на избор е периферната лазерна иридотомия, която обаче не е ефективна при плато-ирис или преместване на лещата напред. В такива случаи, аргон-лазерната периферна иридопластика се допълва от механично издърпване на ириса от трабекулума. Селективната лазерна трабекулопластика е ефективна алтернатива на АЛТ. Въздейства се върху пигментната част на трабекуларната мрежа, без коагулативно увреждане на трабекуларните структури и непигментни клетки. Неинвазивната процедура може да се прилага многократно – като първично лечение или адювантна терапия. Смята се, че резултатите от трабекулектомия при ексфолиативна глаукома и при първична откритоъгълна са сходни, като при XFG се постига по-ниско средно ВОН след успешна филтрираща антиглаукомна операция, но интраоперативните усложнения са по-чести. Слабият зонуларен апарат може да доведе до сублуксация на лещата, увреждането й по време на иридектомията или загуба на витреус. Финна неоваскуларизация на ириса би била причина за хифема от хирургичната иридектомия. В някои случаи високото ВОН преди операцията води до експулсивна хеморагия. Друг метод, подобряващ лекотата на оттока, е трабекулната аспирация, която се използва по време на катарктна хирургия. За повишеното постоперативното ВОН по-ефективна е комбинацията от трабекулектомия и факоемулсификация Известна неперфоративна хирургична техника е дълбоката склеректомия, при която не се отваря предна камера и се избягва постоперативната хипотония и други усложнения. Напоследък, при XFG пациенти има данни за успех от комбинирането на дълбока склеректомия с поставяне на имплант. Проучване с 24-часово проследяване на ВОН показа, че успешната трабекулектомия с митомицин (mitomycin) С води до по- малки колебания на налягането, отколкото максималната медикаментозна терапия. Все още не е известно какви са 24-часовите колебания при неперфоративната хирургия. Независимо каква техника на филтрираща операция се избира, добре е да се използват антиметаболити, намаляващи цикатризацията. Все още е трудно да се прецени кога точно трябва се започне хирургично лечение при пациенти с ексфолиативна глаукома. (АД) * Класификация на галукомата: 1. Конгенитална - първична вродена глукома; първична детска глаукома; глаукома, свързана с аномалии – аниридия, синдром на Marfan; 2. Първични откритоъгълна – юношеска, ПОЪГ, ПОЪГ с нормално налягане, форми под съмнение за вяка една от трите дотук и очна хипертензия. 3. Вторични откритоъгълни глаукоми – а) псевдоексфолиативна, пигментна, вследствие на хеморагии, увеити, тумори, отлепване на ретината, травми; б) ятрогенна – стероиди, вследствие на хирургична намеса или лазер; в) глаукома вследствие на екстраокуларни заболявания. 4. Първични закритоъгълни глаукоми – остра, интермитентна, хронична, състояние след остър пристъп, “закриващ се ъгъл”. 5. Вторични закритоъгълни глаукоми – а) със зеничен блок; б) без зеничен блок – вследствие предно теглене и задно избутване Използвани източници: 1. Konstas A., Tsironi S., Ritch R. Current concepts in the pathogenesis and management of exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma. Comp Ophthalmol Update 2006; 7(3): 131-14 www.compophupdate.com 2. Puska P. Unilateral exfoliation syndrome: conversion to bilateral exfoliation and to glaucoma: a prospective 10-year follow-up study. J Glaucoma 2002, 82: 319-22 www.glaucomajournal.com 3. Konstas A., Mylopoulos N., Karabatsas C. et al. Diurnal intraocular pressure reduction with latanoprost 0.005% compared to timolol maleate 0.5% as monotherapy in subjects with exfoliation glaucoma. Eye 2004, 18: 893-9 www.nature.com/eye