Клинично локализиран рак на простатата



01/06/2007
Ракът на простатата е едно от най-честите злокачествени заболявания при мъжете, което е свързано с висок процент смъртност. Диагностицирането му се увеличи след въвеждането в практиката на теста за простатно-специфичния антиген (PSA) (1). 1. Рискови фактори: - Напредналата възраст е основен рисков фактор за рака на простатата - около 80% от болните и 90% от смъртните случаи са при мъже на възраст над 65 години - Географските вариации са свързани с разлики в расата, хранителните навици, фактори от околната среда, както и с различните възможности за диагностициране на заболяването - Затлъстяването е свързано с повишена смъртност; повишеният прием на млечни продукти, калций и червено месо също повишават този риск, макар и в по-ниска степен Съществуват ограничен брой стратегии за намаляване на риска за заболяването, сред които са повишен прием на соеви продукти, селен, витамин Е, плодове… При пациенти с рак на простатата не е установена връзка между хранителния режим и подобрението на смъртността или периода без прогресия на заболяването. 2. Клинични белези и диагноза: - Основни клинични белези са хематурия или уринна обструкция в резултат на локална прогресия - При напредване на заболяването извън простатата, може да се развие лимфедем на долните крайници и болка, в резултат на костни метастази - По-голямата част от мъжете с рак на простатата нямат симптоми, а се диагностицират при рутинно тестване Ректалното туширане е сравнително неточен метод, който трудно се използва като база за сравнение дори между опитни клиницисти. При около 3-6% от прегледите могат да се установят суспектни за заболяването симптоми. Предиктивността на метода зависи в значителна степен от възрастта на пациента, наличието на фамилна анамнеза и стойностите на PSA. Тестът за PSA изследва специфичен протеин (антиген), който се открива в кръвта на всички мъже. Концентрациите се повишават при рак на простатата, но също така и при увеличение, инфекция или възпаление на жлезата. Чрез PSA е възможно да се диагностицират по-ранни стадии на заболяването, в сравнение с ректалното туширане. Като нормална горна граница на PSA е приета 4.0 ng/ml, което е оптимален баланс за диагностициране на рак на простатата и избягване на допълнителни ненужни изследвания. За съжаление, ниски нива на PSA са регистрирани дори при напреднали и агресивни форми на заболяването. Класифицирането на стойностите на PSA като „нормални” и „патологични” не дава адекватна оценка на риска за рак на простатата. Предиктивните рискови фактори са комплексни и включват: - резултати от ректалното туширане - стойностите на PSA - фамилна анамнеза - етническа принадлежност - резултати от биопсичното изследване Намаление на горната граница на нормалните стойности на PSA от 4.0 на 2.5 ng/ml, би довело до по-точно диагностициране на заболяването и подобрение на показателите за заболеваемост и смъртност, но е свързано с двукратно увеличение на случаите, които се насочват за биопсия. На пациентите с повишени стойности на PSA трябва да се извършат допълнителни изследвания и биопсия на простатата, чрез която се установява обемът на тумора и прогресията на заболяването. Степента на агресивност се измерва с хистологичната точкова скала на Gleason – тумори с оценка 8-10 се смятат за най-агресивни. Една от приетите скали за предвиждане на прогресията на заболяването без интервенция или за риска от рецидив след терапия включва: - нисък риск – PSA<10 ng/ml, Gleason score<6, и клиничен стадий T1c или T2a - умерен риск – PSA 10-20 ng/ml, Gleason score 7, или клиничен стадий T2b - висок риск – PSA>20 ng/ml, Gleason score 8-10, или клиничен стадий T2c 3. Терапията на клинично локализирания рак на простатата включва: - изчаквателно поведение с активно наблюдение - оперативно лечение (радикална простатектомия) - външна лъчетерапия и брахитерапия - ранна андроген дипривационна терапия Не е ясно кое лечение е оптимално, тъй като липсват достатъчно рандомизирани клинични проучвания. Важни съображения при избора на терапия са стадият на заболяването, възрастта на пациента и наличието на съпътстващи заболявания. Възможностите за лечение са свързани с различни краткосрочни и дългосрочни рискове и усложнения. Оперативният подход води до по-висок риск за усложнения на отделителната система и на червата, както и до настъпване на сексуална дисфункция, в сравнение с лъчетерапията. Изчаквателното поведение с активно наблюдение включва създаването на активен план за отлагане на оперативната интервенция. Периодичното мониториране се извършва чрез ректално туширане, PSA тест и биопсии на простатата, които се допълват с терапевтични или палиативни мероприятия, според наличната симптоматика, клиничната находка и личния избор на пациента. Проучване, проследяващо продължителен период на активно наблюдение в комбинация с палиативни интервенции при пациенти с рак на простатата преди съществуването нa PSA теста показа, че пациенти с нисък Gleason score (2-4) имат малък риск за фатален изход, свързан със заболяването (шест смъртни случая на 1000 пациент/години). Смъртността за 10-годишен период при висок Gleason score (8-10) е 121 случая на 1000 пациент/години. Тъй като чрез PSA може да се диагностицира рак на простатата 5-15 години преди установяването му с ректално туширане, при болни с диагностицирано чрез PSA заболяване, изчаквателното поведение с активно наблюдение води до преживяемост от над 20 години. - предимства – липса на значими усложнения; ниска цена; добра преживяемост при пациентите с нисък и междинен риск - недостатъци – вероятност за напредване на заболяването; възможно влошаване на качеството на живот; странични ефекти от терапията Радикалната простатектомия (ретропубична или перинеална) се състои в пълно хирургично отстраняване на жлезата, семенните мехурчета и понякога тазовите лимфни възли. Възможно е да се извърши лапароскопски или с роботизирана хирургия. Две рандомизирани клинични проучвания, в които малка част от пациентите са диагностицирани с PSA, сравняват оперативното лечение с изчаквателното поведение. Едното проучване е малко и показва липса на разлика по отношение на преживяемостта за период от 23 години. Резултатите от второто, което е по-ново и по-голямо, показват, че оперативното лечение подобрява свързаната със заболяването преживяемост, както и общата преживяемост с 5% за 10 години. То е свързано и с намаляване на риска за метастазиране и локално разпространение на заболяването, но води до по-висок процент уринна (49% срещу 21%) и сексуална (80% срещу 45%) дисфункция. Промените в качеството на живот в двете групи са били сходни. - предимства – може да доведе до елиминиране на заболяването - недостатъци – голяма оперативна интервенция, свързана с тежки периоперативни усложнения и масивна кръвозагуба; не винаги води до отстраняване на заболяването; дългосрочна уринна инконтиненция, стриктури на уретрата, чревна и еректилна дисфункция… Външната лъчетерапия се осъществява за период от няколко седмици, като дозата и физическите й характеристики могат да варират. Нова модификация е конформационната лъчетерапия, използваща система за триизмерно планиране, която дозира облъчването според обема на простатата и тумора. В сравнение с конвенционалната лъчетерапия, този метод намалява честотата на рецидив или прогресия на анормални стойности на PSA, без да увеличава сериозните уринни или ректални усложнения. - предимства – може да доведе до елиминиране на заболяването; толерира се сравнително добре; избягват се рисковете от оперативно лечение - недостатъци – не винаги води до отстраняване на заболяването; усложнения – инконтиненция, проктит, диария, цистит, еректилна дисфункция, уретрални стриктури, кървене. Противопоказана е при пациенти с възпалително чревно заболяване поради риск за чревно увреждане Брахитерапията представлява поставянето под анестезия на радиоактивни импланти в простатата. Имплантите могат да са постоянни или временни, които отделят опеделена доза радиация за няколко седмици или месеци. Брахитерапията може да се използва като първично лечение, в комбинация с външна лъчетерапия или андроген депривационни средства. Методът се използва често при определени пациенти с нисък или умерен риск. - предимства – възможно ограничаване на заболяването; като цяло се толерира добре; избягват се рисковете на оперативното лечение; поставят се в амбулаторни условия - недостатъци – не е радикално лечение; по-малко ефективна при силно увеличени жлези или при агресивни тумори; води до уринна ретенция, инконтиненция, цистит, уретрит, проктит; противопоказана е при пациенти с предхождаща трансуретрална резекция на простатата Андроген депривационната терапия представлява медикаментозно лечение или оперативно отстраняване на тестисите с цел блокиране или намаление на циркулиращите андрогени. Прилагането на този метод като първично лечение се увеличава, въпреки че не води до подобрение на преживяемостта. При пациенти с умерен или високорисков локализиран или локално напреднал рак на простатата добавянето на адювантна или неоадювантна андроген депривационна терапия към външна лъчетерапия (но не и към радикална простатектомия) води до подобрение в преживяемостта. - предимства – избягват се оперативните рискове и усложненията на лъчетерапията; намалява нивата на PSA и може да забави прогресията на заболяването - недостатъци – не е радикално лечение; води до гинекомастия, импотентност, диария, остеопороза, загуба на либидо, депресия, лесна умора, нарушения в паметта. (ИТ) За допълнителна информация: - В Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) може да намерите над 25 статии свързани с рака на простатата - Watson E, Jenkins L, Bukach C,Austoker J. The PSA test and prostate cancer: information for primary care. Sheffield: NHS Cancer Screening Programmes, 2002 www.prostate-cancer.org.uk/info/tests_psa.asp - Aus G, Abbou CC, Bolla M, Heidenreich A, van Poppel H, Schmid H-P, et al. Guidelines on prostate cancer. European Association of Urology 2006 www.uroweb.nl/files/uploaded_files/guidelines/07%20Prostate%20Cancer.pdf - American Urological Association. Guidelines for the management of clinically localized prostate cancer. (Update in press) www.auanet.org - Harris R, Lohr KN. Screening for prostate cancer: an update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002; 137: 917-929 www.annals.org - National Institute for Health and Clinical Excellence. Prostate cancer: diagnosis and treatment. (Scheduled publication 2007) www.nice.org.uk - NHS Cancer Screening Programmes. Prostate cancer risk management - questions and answers. www.cancerscreening.nhs.uk/prostate/faqs.html - Agency for Healthcare Research and Quality. Comparison of therapies for clinically localized prostate cancer. (Release date 2007) http://effectivehealthcare.ahrq.gov/synthesize/cers.cfm?topic = 41 Използван източник: 1. Wilt T. et Thompson I. Clinically localize prostate cancer. BMJ 2006; 333: 1102-1106 www.bmj.com