Клиничен случай: Синдром на Prader-Willi



01/06/2007
Пациентката е родена през 34 гестационна седмица, с тегло 1830 грама, дължина 41 см и обиколка на главата 32 см. Майката съобщава за слаби движения на плода, феталната ехография показва интраутеринна ретардация и полихидрамнион. Непосредствено след раждането детето е с изразена хипотония и клинични данни за дихателна недостатъчност. Лабораторните изследвания за органични аминоацидурии, скринингът за хипотиреоидизъм и трансфонтанелната ехография не показват патологични отклонения. На 10-дневна възраст детето е изписано за отглеждане в домашни условия. На тримесечна възраст момиченцето е хоспитализирано поради бронхиолит и наличие на застойна сърдечна недостатъчност. Хипотонията персистира, майката съобщава за проблеми с храненето. Биохимичните изследвания, включително креатинкиназата, са в референтни стойности. Електромиографията изключва нервномускулно заболяване. Хромозомният анализ доказва женски пол, 46ХХ с транслокация t (14;4). Бащата е носител на същата транслокация, но е напълно здрав. След проведеното лечение, на детето е съставена програма и е осигурена физикална терапия за подпомагане на психомоторното развитие. Шест месеца по-късно детето отново е хоспитализирано със синусова тахикардия (синусов ритъм, фреквенция 196/минута). Ехокардиографското изследване изключва подлежащо сърдечно заболяване. Започната е терапия с дигиталисов препарат. Две седмици след изписването, пациентката е приета отново в болница с пневмония и гастроентерит. Въпреки проведеното антибиотично лечение, фебрилитетът персистира. Микробиологичните изследвания за Toxoplasma, Mycoplasma, Chlamydia, Salmonella, Brucella, рубеола и хепатит са негативни. Посявките от гърлен секрет, хемокултура, копрокултура и урина не дават растеж. На 10 месеца теглото на детето е 8100 грама (25 персентил), височината е 63 см (под 5 персентил), обиколката на главата 41.5 см (под 5 персентил). Физикалният преглед открива малформативни стигми – долихоцефалия, тесен бифронтален диаметър, бадемовидни очни цепки, малки длани и стъпала, малка уста с тънки устни. Пациентката е с изразено изоставене в психомоторното развитие. Хромозомният анализ с флуоресцентна in situ хибридизация (fluorescent in situ hybridisation – FISH) установява делеция 15q11-q13, което насочва към централен произход на фебрилитета. Поради персистиране на синусовата тахикардия, терапията с дигиталисов препарат продължава. Кой от синдромите включва посочените симптоми? Пациентката е с централна хипотония, проблеми с храненето, забавено нервнопсихическо развитие, малформативни стигми (долихоцефалия, тесен бифронтален диаметър, бадемовидни очни цепки, малки длани и стъпала). Клиничната картина насочва към синдрома на Prader-Willi (PWS). Дефинитивната диагноза на PWS изисква провеждането на генетичен анализ. PWS е резултат от липсата на експресия на бащините активни гени в региона 15q11-q13 на 15 хромозома поради неговата делеция (70% от случаите). В около 20% PWS се дължи на майчина дизомия (унаследяване на две копия на една хромозома от майката и липса на бащиното копие на съответната хромозома). Останалите 5% са резултат на мутация или делеция на импринтинг центъра или други импринтинг дефекти. Загубата на активни майчини гени в 15q11-q13 на 15 хромозома води до синдрома на Angelman. Честота на PWS варира между 1:16000 (Япония) до 1:45000 (Великобритания). По-голяма част от случаите са спорадични. Критерии за поставяне на диагнозата PWS През 1993 бе приет консенсус, според който диагнозата на PWS се базира на осем главни, 11 второстепенни и осем допълнителни критерия. Главни критерии: 1. Неонатална централна хипотония 2. Нарушен сукателен рефлекс, проблеми с хранененто и трудно наддаване на тегло в кърмаческия период 3. Бързо натрупване на телесна маса след първата година и развитие на централно затлъстяване през детството 4. Наличие на малформативни стигми 5. Хипогонадотропен хипогонадизъм 6. Изоставане в психомоторното развитие и лека до умерена умствена ретардация 7. Хиперфагия 8. Делеция на региона 15q11–13 на 15 хромозома, включително и майчина дизомия Второстепенни критерии: 1. Слаби движения на плода във феталния период, изразена летаргия в кърмаческия период 2. Характерни поведенчески отклонения 3. Нарушения на съня 4. Нисък ръст 5. Светла кожа и коси 6. Малки длани и стъпала 7. Тесни длани 8. Очни аномалии (миопия, езотропия) 9. Гъста, вискозна слюнка 10. Говорни дефекти 11. Автоагресия Като допълнителни критерии се приемат: висок праг на болка, термолабилност в кърмаческия период, сколиоза и/или кифоза, преждевременно адренархе, остеопороза, необичайни умения, нормални резултати при нервномускулните изследвания. За всеки главен критерий се дава по една точка, а за второстепенните – по половин. Допълнителните критерии не носят точки, но се използват в подкрепа на диагнозата. При деца до три години, за поставяне на диагнозата се изискват пет точки, четири от които от главни критерии. При деца над три години и възрастни са необходими осем точки, като пет или повече трябва да са от главни критерии. Защо е трудно поставянето на диагнозата в кърмаческия период? Диагнозата PWS се изгражда трудно в кърмаческия период, тъй като голяма част от специфичните симптоми са дискретно изразени или липсват. Кърмачетата с PWS могат да имат централна хипотония, проблеми с храненето, изоставане в психомоторното развитие, характерен краниофациален изглед. Настоящата пациентка има четири главни критерия (хипотония, малформативни стигми, забавено психомоторно развитие и делеция на 15q11-q13), два второстепенни (слаби движения на плода, малки длани и стъпала) и един допълнителен (термолабилност). Диагнозата е поставена на 10-месечна възраст. Наличието на изразена хипотония, за която не може да бъде открита конкретна причина или подлежащо заболяване, насочва клиницистите към PWS. Експертите препоръчват всички новородени и кърмачета с мускулна хипотония и нарушен сукателен рефлекс да бъдат подложени на генетичен анализ за PWS. Изоставането в развитието и хипотонията са двата най-често срещани клинични симптома, които се наблюдават при над 97% от децата. Почти 95.7% от тях имат проблеми с храненето. Характерният краниофациален изглед се открива едва при 49% от пациентите, 78% имат малки длани и ходила. Децата с PWS подлежат на активно проследяване на растежа и развитието, контролни офталмологични и ортопедични прегледи, мониториране на пубертетното развитие, продължително лечение с растежен хормон. Възможни усложнения в резултат на хипотонията в неонаталния период са хиповентилацията и белодробните инфекции, а поради нарушения сукателен рефлекс може да се наложи хранене с назогастрална сонда. След първата година се наблюдава хиперфагия, което налага активен двигателен режим и диета, за профилактика на затлъстяването. При семействата се провежда генетична консултация, тъй като рискът за раждане на следващо дете с PWS варира между 0-50% в зависимост от подлежащия генетичен дефект и може да се определи след прецизен хромозомен анализ. Възможни функционални хипоталамични нарушения, които могат да съпътстват синдрома, са термолабилност, проблеми със съня, автономна дисрегуалция на дишането и сърдечната дейност. В настоящия клиничен случай, пролонгираният фебрилитет и тахикардията могат да са резултат от дисфункция на хипоталамуса, ето защо при всяко дете с PWS се препоръчва да се търсят активно и нарушения във функциите на хипоталамуса. (КД) Използван източник: Yalcin S., Kale E. et al. A hypotonic infant with tachycardia and fever of unknown origin. J Pediatr Health Care. 2007; 21(2): 115-116, 136-138 www.elsevier.com/wps/find/journaldescription.cws_home/623093/description#description