Клиничен случай: Болест на Крон, асоциирана с аденокарцином



01/06/2007
32-годишен пациент, с диагностицирана болест на Crohn преди 17 години, търси по спешност медицинска помощ по повод на силна болка в долната половина на корема и кървави изпражнения. Пациентът е провеждал продължително лечение с mesalazine, като заболяването е било в ремисия до 29-годишната му възраст, когато поради фистулна формация се е наложила частична резекция на илеума и сигмата (1). При прегледа се установява болезненост в коремната област без изявен дефанс на коремната стена. Лабораторните изследвания показват анемия (Hb 85 g/l), хипоалбуминемия (28 g/l) и леко повишен С-реактивен протеин. Провежда се фиброколоноскопия (ФКС), която установява формация в цекума с големина 20 mm/10 mm, с улцерирана и кървяща повърхност, което налага спешна, ендоскопска хемостаза. На 13 ден от хоспитализацията, се провежда контролна ФКС, при която се взима биопсия. Хистологичният резултат показва муцинозен аденокарцином с клетки тип „пръстен с камък” и хронично неспецифично възпаление с грануломатозни и диспластични промени около лезията. Това налага хирургична интервенция, при която се извършва дясна хемиколектомия с 10 cm резекция на колона от терминалния илеум. Имунохистохимичният анализ установява, че лезията и тъканта в съседство са положителни за тумор-супресорния ген р53. Постоперативният период при пациента преминава гладко и той се дехоспитализира без усложнения. Към настоящия момент болният е в пълна клинична ремисия. Болестта на Crohn е хронично възпалително заболяване на червата, което вероятно се дължи на дефект в локалния имунитет, с увреждане на интестиналната мукоза и на функцията на фагоцитните клетки в lamina propria, неутрофилите и макрофагите. Нарушаването на тази защитна бариера води до инкорпориране на микроорганизми в чревния епител, с последващо отделяне на токсини, което е една от вероятните причини за отключване на болестта. Активността на заболяването се определя с помощта на индекс - Crohn Disease Activity Index (CDAI). При CDAI250 има изразена активност; при индекс >400 заболяването е тежко. CDAI включва няколко критерия, всеки от които се точкува според изразеността си: - брой воднисти изпражнения, необходимост от антидиарични средства - степен на абдоминалната болка, наличие на палпиращ се абдоминален тумор (маса) - общо състояние, хематокрит, телесно тегло - екстраинтестинални прояви Данни от различни кохортни проучвания потвърдиха връзката между степента на хистологичното възпаление и риска за развитието на колоректална неоплазия при хроничните възпалителни заболявания на червата (inflammatory bowel disease - IBD), което определя необходимостта от активно лечение дори и при безсимптомни пациенти (2). От друга страна, все повече проучвания установяват, че освен дългогодишното протичане на IBD, риск за развитието на интестинални неоплазии крие и прилагането на специфично за заболяването лечение. Независимо, че mesalazine има доказани карцином-превентивни ефекти при улцерозния колит, при пациентите с Crohn все още няма убедителни данни за това (3). Имунохистохимичните продукти на тумор-супресония ген р53, могат да бъдат използвани за диагностицирането на интестиналните тумори, асоциирани с болестта на Crohn. Предполага се, че мутации в този ген имат важна роля в развитието на интестинални неоплазии при пациенти с дългогодишно заболяване. Тумор-супресорният ген р53, известен още като „пазител на генома“ (guardian of the genome), се приема за мощен индуктор на апоптозата. Той е един от гените, отговорни за елиминиране на клетките, които са с промяна в генетичния им материал, като по този начин предпазва организма от малигнена трансформация. При възникване на мутация в р53 клетките се лишават от потенциалната си защита. Анализът на биопсични проби от незасегнати участъци на мукозата при пациенти с болест на Crohn дава възможност за откриване на ранни маркери за това заболяване. Промяната в експресията на гените, регулирани по време на възпалението, е по-достоверен критерий, в сравнениe с генните трансформации, обуславящи дискретните изменения в невъзпалените участъци. (КП) За допълнителна информация: Remicade за лечение на активни форми на болестта на Crohn при децата. MD 2006;бр. 5/юни http://mbd.protos.bg Клинично приложение на инхибиторите на TNF alpha. MD 2005; бр. 10/декември Ново лечение на хроничните чревни възпалителни заболявания. MD 2004; бр. 4/декември Използвани източници: 1. Uza N., Nakase H., Kuwabara Y. et al. Caecal cancer associated with longstanding Crohn’s disease. The Lancet 2006; 368: 1842 www.thelancet.com 2. Павлова К. Хроничните възпалителни заболявания на червата трябва да се лекуват активно. MD 2006;бр. 1/февруари http://mbd.protos.bg 3. Velayos F., Terdiman J., Walsh J. Effect of 5-aminosalicylate use on colorectal cancer and dysplasia risk: a systematic review and metaanalysis of observational studies. Am J Gastroenterol 2005;100: 1345–53 www.amjgastro.com