Глутеновата ентеропатия повишава риска за туберкулоза



01/06/2007
Глутеновата ентеропатия (ГЕ) или целиакия се свързва с близо четири пъти по-висок риск за развитието на активна туберкулозна инфекция, показаха резултатите от популационно-базирано кохортно проучване в Швеция, публикувани през януари в списание Thorax (1). Авторите смятат, че това се дължи на малабсорбцията или на дефицита на витамин Д при пациентите с ГЕ и препоръчват хората с туберкулоза и гастроинтестинални симптоми да бъдат скринирани за наличието на ГЕ*. В представеното проучване са изследвани 14 335 пациенти с диагностицирана ГЕ и близо 70 000 контроли в общата популация. Целта е била да се изчисли рискът за развитието на TБК при пациенти с ГЕ, като в отделен анализ е калкулиран рискът за ГЕ при хората с анамнеза за ТБК. Резултатите показват, че глутеновата ентеропатия се асоциира с почти четири пъти по-голям риск за развитието на ТБК (3.74 пъти, р<0.001), който остава непроменен когато пациентите с установена ГЕ са стратифицирани по възраст и пол. При хората с ГЕ има много по-голяма вероятност (4.76 пъти, p<0.001) да бъде диагностицирана ТБК в отделенията по белодробни, гръдни, инфекциозни болести и педиатрия отколкото при контролите. При пациентите с предшестваща ТБК, вероятността да се установи ГЕ е 2.5 пъти по-голяма (p<0.001). Скрининг проучвания при здрави доброволци показаха, че ГЕ засяга 1% от населението. Тя представлява хронично възпалително заболяване на тънките черва, дължащо се на специфичен автоимунен отговор срещу глиадина на глутена, съдържащ се в зърнените храни - ечемик, жито, ръж и вероятно овес. Глутеновата ентеропатия има широк спектър от симптоми – диария, загуба на тегло, малнутриция поради малабсорбция и други стомашночревни проблеми, коремна болка, хронична умора, раздразнителност, трудна концентрация на вниманието. Съпроводена е от нежелани последствия по време на бременност, други автоимунни заболявания и лимфоми. Лечението представлява изключване на протеина глутен от храната. Генетичното унаследяване играе важна роля, със 75% конкордантност при монозиготни близнаци. Връзката със HLA системата клас II е доказана, особено за алела HLA DQ2, срещан при 95% от болните. Този генотип отговаря за представянето на глутеновите пептиди на Т клетките и последващото образуване на CD (cluster of differentiation)4+T клетки. Интестиналният ензим тъканна трансглутаминаза (tTG) увеличава чувствителността (чрез дезаминиране на пептидите) на DQ последователността към пептидните антигени и ги прави по-силни Т клетъчни стимулатори. Регистрирането на анти-tTG антитела е високоспецифичен тест за доказване на глутенова ентеропатия. Активираните Т клетки поддържат възпалителния процес, секретирайки инфламаторни цитокини и давайки възможност на В клетките да образуват антиглиадинови антитела. Около една трета от световната популация е носител на Mycobacterium tuberculosis, но само при малка част се развива активна туберкулозна инфекция (ТБК). Хората с малнутриция имат повишен риск да заболеят. При инфектиране, микобактериите се фагоцитират от алвеоларните макрофаги, следва индуцирано от Т-клетъчния имуномедииран отговор формиране на грануломи (струпване на Т клетки, макрофаги и гигантски многоядрени клетки), което изолира възпалителния процес. Тh1 клетките са важни в патогенезата на туберкулозата, тъй като секретират интерферон гама (IFN gamma), подпомагащ унищожаването на погълнатите патогени и формирането на гранулома. Първите данни за връзка между двете заболявания датират от 1952. Предполага се, че недостатъчния прием на храни и витамини, особено на витамин Д, увеличава и риска за летален изход (2) при болни с активна ТБК и доказана ГЕ. Витамин Д играе важна роля в отговора на имунната система срещу туберкулозната инфекция. Вероятно, хората с целиакия имат също така и влошена абсорбция на туберкулостатиците. (ОИ) * Серологичната диагноза на ГЕ се поставя чрез изследване на: - циркулиращите IgA автоантитела, насочени към тъканната трансглутаминаза (tTG) – IgA tTG - IgA антиендомизиумните антитела (EMA), които не са толкова чувствителни за целиакия, но могат да са по-специфични Комбинацията от двете изследвания има предиктивна стойност над 95% след изключването на IgA дефицит чрез предварително количествено определяне на неговите серумни нива. IgA дефицит се среща при един на 500 души в общото население и при 1-3% от пациентите с целиакия, което може да доведе до фалшиво негативни нива на IgA tTG и ЕМА. Антиглиадиновите антитела са по-малко специфични от IgA tTG и ЕМА и поради това не се препоръчват за скриниране. При пациентите с положителни автоантитела се провежда ендоскопска дуоденална биопсия за потвърждаване на наличието на атрофия на тънкочревните въси. Използвани източнци: 1. Ludvigsson J., Wahlstrom J. Grunewald J. et al. Coeliac disease and risk of tuberculosis: a population based cohort study. Thorax 2007; 62: 23-28 http://thorax.bmj.com 2. Peters U., Askling J. Gridley G. et al. Causes of death in patients with celiac disease in a population-based Swedish cohort. Arch Intern Med 2003; 163:1566–72 http://archinte.ama-assn.org