Диагноза и лечение на дислипидемиите



01/06/2007

Определение и ключови характеристики на дислипидемиите*:

– Нарушения в липидната обмяна, които водят до абнормно високи или до абнормно ниски нива на липопротеини, както и до отклонения в състава на липопротеиновите частици

– Участват в атерогенезата и водят до развитието на ранна атеросклеротична болест

– Представляват:

– Изолирано повишаване на нивата на LDL холестерола (LDL-C)

– Изолирано повишаване на нивата на триглицеридите (TG)

– Повишаване на нивата на холестерола и на TG (с малки и плътни LDL частици)

– Ниско ниво на HDL холестерола (HDL-C)

– Атеросклероза и нормални нива на липидите

Диференицална диагноза (причини за дислипидемиите)

Генетични причини:

– Метаболитен синдром*

– Диабет тип 2

– Фамилна комбинирана хиперлипидемия (FCHL) – представлява хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия

– Фамилна хипертриглицеридемия (FHTG)

– Фамилна хиперхолестеролемия (FH)

– Фамилен дефект в аполипопротеин B-100

– Фамилна дисбеталипопротеинемия (хиперлипопротеинемия тип III, Remnant removal disease)

Първичните заболявания на липопротеиновия метаболизъм са следствие от генетични дефекти в метаболитните пътища на липопротеините (фамилни нарушения, водещи до увеличена чернодробна секреция на липопротеините или до дефекти в катаболизма им).

Причини, водещи до придобити дислипидемии:

– Нелекувана хипергликемия

– Хипотиреоидизъм

– Вторична дислипидемия в резултат на хормонозаместителна терапия

– Нефрозен синдром

– Хронична бъбречна недостатъчност

– Първична билиарна цироза

– Алкохол-индицурана хипертриглицеридемия

– Нежелани странични действия на някои лекарства (Таблица 1)

Вторичните заболявания на липопротеиновия метаболизъм се развиват в резултат на придобити дефекти, които водят до хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия или комбинирана хиперлипидемия със/без понижаване на нивата на HDL. Често се съчетават с генетични форми на хипертриглицеридемия, водещи до хиломикронемия с развитието на остър панкреатит. Дислипопротеинемията може да бъде предизвикана и от прием на различни лекарства.

Най-удобна за клиничната практика е класификацията на European Atherosclerosis Society (EAS, http://www.eas-society.org), според която дислипидемиите представляват:

– хиперхолестеролемия – повишени нива на общ холестерол и на LDL-С

– комбинирана хиперлипидемия – повишени нива на общ холестерол, TG, LDL и VLDL-С

– хипертриглицеридемия – повишени нива на TG и на VLDL-С

Диагностични изследвания и цели за контрол:

– Триглицериди на гладно

– Общ холестерол

– HDL-C

– Изчисляване на LDL-C

– Фамилна анамнеза

Повишени нива на TG: >2.8 mmol/l (>250 mg/dl); при метаболитен синдром и диабет тип 2 >1.7 mmol/l (>150 mg/dl)

Ниски нива на HDL-C: при мъже <1 mmo/l (<40 mg/dl); при жени <1.2 mmo/l (<50 mg/dl)

Прицелните нива на LDL-C зависят от нивото на сърдечносъдовия риск:

– Висок риск (исхемична болест на сърцето или еквивалент на ИБС – други форми на атеросклеротична болест, множествени рискови фактори, които водят до 10-годишен риск за ИБС>20%, диабет): цел <2.6 mmol/l (<100 mg/dl) и при много висок риск (установено сърдечносъдово заболяване плюс множествени рискови фактори, особено диабет, активно тютюнопушене, метаболитен синдром** или пациенти с остри коронарни синдроми) <1.8 mmol/l (2.6 mmol/l (>100 mg/dl)

– Умерено висок риск (2+ рискови фактори и 10-годишен риск за исхемична болест на сърцето 10-20%): цел <3.4 mmol/l (3.4 mmol/l (>130 mg/dl). При нива 2.6 и 3.4 mmo/l (100-130) mg/dl да се започне нефармакологично лечение с промяна в стила на живот

– Умерен риск: цел <3.4 mmol/l (4.1 mmol/l (>160 mg/dl)

– Нисък риск (0-1 рисков фактор и 10-годишен риск за ИБС<10%): цел <4.1 mmol/l (4.9 mmol/l (>190 mg/dl)

Статините са медикаментозна терапия на избор за понижаване на LDL

При пациенти с висок сърдечносъдов риск, които имат високи нива на TG или нисък HDL-С, може да се има предвид комбинираното прилагане на статин и фибрат (fenofibrate) или статин и никотинова киселина. При нива на TG =/>2.3 mmol/l (200 mg/dl), нивото на non-HDL-С може да бъде вторична цел на терапията с прицелна стойност <3.4 mmol/l (<130 mg/dl) или не повече от 0.8 mmol/l (30 mg/dl) от прицелната стойност на LDL-С.