Диагноза и лечение на дислипидемиите



01/06/2007
Определение и ключови характеристики на дислипидемиите*: - Нарушения в липидната обмяна, които водят до абнормно високи или до абнормно ниски нива на липопротеини, както и до отклонения в състава на липопротеиновите частици - Участват в атерогенезата и водят до развитието на ранна атеросклеротична болест - Представляват: - Изолирано повишаване на нивата на LDL холестерола (LDL-C) - Изолирано повишаване на нивата на триглицеридите (TG) - Повишаване на нивата на холестерола и на TG (с малки и плътни LDL частици) - Ниско ниво на HDL холестерола (HDL-C) - Атеросклероза и нормални нива на липидите Диференицална диагноза (причини за дислипидемиите) Генетични причини: - Метаболитен синдром* - Диабет тип 2 - Фамилна комбинирана хиперлипидемия (FCHL) – представлява хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия - Фамилна хипертриглицеридемия (FHTG) - Фамилна хиперхолестеролемия (FH) - Фамилен дефект в аполипопротеин B-100 - Фамилна дисбеталипопротеинемия (хиперлипопротеинемия тип III, Remnant removal disease) Първичните заболявания на липопротеиновия метаболизъм са следствие от генетични дефекти в метаболитните пътища на липопротеините (фамилни нарушения, водещи до увеличена чернодробна секреция на липопротеините или до дефекти в катаболизма им). Причини, водещи до придобити дислипидемии: - Нелекувана хипергликемия - Хипотиреоидизъм - Вторична дислипидемия в резултат на хормонозаместителна терапия - Нефрозен синдром - Хронична бъбречна недостатъчност - Първична билиарна цироза - Алкохол-индицурана хипертриглицеридемия - Нежелани странични действия на някои лекарства (Таблица 1) Вторичните заболявания на липопротеиновия метаболизъм се развиват в резултат на придобити дефекти, които водят до хиперхолестеролемия, хипертриглицеридемия или комбинирана хиперлипидемия със/без понижаване на нивата на HDL. Често се съчетават с генетични форми на хипертриглицеридемия, водещи до хиломикронемия с развитието на остър панкреатит. Дислипопротеинемията може да бъде предизвикана и от прием на различни лекарства. Най-удобна за клиничната практика е класификацията на European Atherosclerosis Society (EAS, www.eas-society.org), според която дислипидемиите представляват: - хиперхолестеролемия – повишени нива на общ холестерол и на LDL-С - комбинирана хиперлипидемия – повишени нива на общ холестерол, TG, LDL и VLDL-С - хипертриглицеридемия – повишени нива на TG и на VLDL-С Диагностични изследвания и цели за контрол: - Триглицериди на гладно - Общ холестерол - HDL-C - Изчисляване на LDL-C - Фамилна анамнеза Повишени нива на TG: >2.8 mmol/l (>250 mg/dl); при метаболитен синдром и диабет тип 2 >1.7 mmol/l (>150 mg/dl) Ниски нива на HDL-C: при мъже <1 mmo/l (<40 mg/dl); при жени <1.2 mmo/l (<50 mg/dl) Прицелните нива на LDL-C зависят от нивото на сърдечносъдовия риск: - Висок риск (исхемична болест на сърцето или еквивалент на ИБС - други форми на атеросклеротична болест, множествени рискови фактори, които водят до 10-годишен риск за ИБС>20%, диабет): цел <2.6 mmol/l (<100 mg/dl) и при много висок риск (установено сърдечносъдово заболяване плюс множествени рискови фактори, особено диабет, активно тютюнопушене, метаболитен синдром** или пациенти с остри коронарни синдроми) <1.8 mmol/l (2.6 mmol/l (>100 mg/dl) - Умерено висок риск (2+ рискови фактори и 10-годишен риск за исхемична болест на сърцето 10-20%): цел <3.4 mmol/l (3.4 mmol/l (>130 mg/dl). При нива 2.6 и 3.4 mmo/l (100-130) mg/dl да се започне нефармакологично лечение с промяна в стила на живот - Умерен риск: цел <3.4 mmol/l (4.1 mmol/l (>160 mg/dl) - Нисък риск (0-1 рисков фактор и 10-годишен риск за ИБС<10%): цел <4.1 mmol/l (4.9 mmol/l (>190 mg/dl) Статините са медикаментозна терапия на избор за понижаване на LDL При пациенти с висок сърдечносъдов риск, които имат високи нива на TG или нисък HDL-С, може да се има предвид комбинираното прилагане на статин и фибрат (fenofibrate) или статин и никотинова киселина. При нива на TG =/>2.3 mmol/l (200 mg/dl), нивото на non-HDL-С може да бъде вторична цел на терапията с прицелна стойност <3.4 mmol/l (<130 mg/dl) или не повече от 0.8 mmol/l (30 mg/dl) от прицелната стойност на LDL-С.