Повишен риск за чревна туберкулоза при пациенти с целиакия



01/05/2007
Пациентите с глутенова ентеропатия (ГЕ) са с повишен риск за чревна туберкулоза (ТБК), показаха резултатите от популационно базирано кохортно проучване, публикувани през януари в списание Thorax (1). Като най-вероятна причина затова, авторите на проучването изтъкват малабсорбцията и липсата на витамин Д. Пациенти с ТБК, които въпреки провежданото специфично лечение, имат гастроинтестинални симптоми, трябва да бъдат изследвани в насока целиакия. Случаи на ТБК при пациенти с целиакия са описани в литературата още през 1952 година. За оценка на риска за ТБК при болни с ГЕ, в настоящото проучване е използван Шведският национален регистър за глутенова ентеропатия (14 335 пациенти), който включва всички диагностицирани болни за периода 1964-2003, както и общият популационен регистър на страната за подбирането на референтна по пол и възраст група (69 888 души). Анализът за всеки пациент е започвал една година след поставянето на диагнозата ГЕ и е завършвал след установяването на ТБК. Резултатите показват, че пациентите с ГЕ имат 3.74 пъти по-висок риск за развитие на чревна ТБК в сравнение с общата популация, независимо от пола и възрастта. Времето от поставянето на първата диагноза до установяването на ТБК е средно 6.5 години, като при допълнителния анализ, случаите с първоначална диагноза ТБК са имали 2.5 пъти по-висок риск да са с недиагностицирана целиакия. Въпреки че ГЕ е по-често срещана при жените в сравнение с мъжете, рискът за чревна ТБК е бил сходно повишен при двете групи болни с целиакия - 4.12 пъти при мъжете и 3.38 при жените. Глутеновата ентеропатия е имунно-медиирано заболяване, причиняващо малабсорбция при генетично предразположени индивиди. Заболяването засяга около 1% от населението. Увреждането на лигавицата на тънкото черво се развива срещу глиадина от глутена (съдържащ се в пшеница, ечемик, ръж и овес) и предизвиква деструкция на тънкочревните въси. Симптомите на целиакията включват диария, загуба на тегло, спиране на растежа, коремна болка, хронична умора, раздразнителност, трудна концентрация на вниманието, малнутриция поради малабсорбция, други проблеми (повишен риск за лимфом, други автоимунни заболявания като диабет тип 1, неблагоприятен изход при бременност). Генетичните фактори играят основна роля в развитието на заболяването (при монозиготни близнаци степента на конкордантност е 75%). 95% от болните с ГЕ са носители на HLA-DQ2 (2). Диагнозата се поставя чрез изследване на циркулиращите IgA автоантитела, насочени към трансглутаминазата (tTG) – IgA tTG, последвано от тънкочревна биопсия за доказваве на вилозна атрофия при случаите с положителни автоантитела. При пациентите с ГЕ има нарушена абсорбция на веществата, независимо от спазването на безглутенова диета, тъй като винаги персистира леко възпаление на интестиналната мукоза със засягане на резорбцията, в частност тази на витамините, което води до техния недостиг в организма. Витамин Д е важен компонент при острия имунен отговор срещу ТБК бактериите чрез способността му да активира макрофагите в организма. Данни от проучване показват, че той индуцира синтезата на азотен окис в макрофагите и по този начин потиска растежа на Mycobacteriа tuberculosis в тези клетки. Витамин Д увеличава и ефекта на интерферон (IFN)-гама при грануломатозното възпаление и участва в диференциацията на моноцитите в епителоидни и гигантски клетки. При пациенти с активна ТБК инфекция са установени ниски серумни нива на този витамин. Известно е, че безглутеновите продукти са бедни на витамин Д, което вероятно допълнително увеличава риска за развитието на ТБК инфекция при тези болни. При целиакия, глутен-специфичните CD4+ T лимфоцити са от Th1 тип. В животински модели е установено, че Th1 отговарят за защитата срещу туберкулозните бактерии като дефекти в Th1 цитокиновата каскада (IL-12/IL-23 и IFN-гама) увеличават възприемчивостта на организма към ТБК инфекцията (3). Една трета от общата популация е инфектирана от Mycobacterium tuberculosis, но активно заболяване се развива при 5-10% от случаите. Все още няма златен стандарт за откриване на туберкулозната инфекция. Диагностиката на латентната туберкулозна инфекция до преди няколко години разчиташе единствено на кожния туберкулинов тест за определяне на забавен тип свръхчувствителен отговор, отчетен на 72-ия час. Този класически тест има редица недостатъци, но най-вече дава фалшиво положителни резултати при ваксинация с BCG или при инфекция с нетуберкулозни микобактерии. През ноември 2001 FDA одобри теста QuantiFERON-TB test (QFT)* на австралийската фирма Cellestis за откриване на латентната туберкулозна инфекция. QFT определя in vitro с ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay) метод освобождаването на цитокина IFN-гама от сенсибилизирани Т-лимфоцити в проба от цяла кръв, смесена и инкубирана за 16-24 часа с антигена туберкулин (пречистен протеин дериват – PPD), продуциран от M. tuberculosis и PPD, продуциран от Mycobacterium avium. Пробата, стимулирана с М. avium PPD, позволява разграничаването на имунния отговор към нетуберкулозни микобактерии. Тестът дава резултат за 24 часа, като има специфичност над 98% и чувствителност от приблизително 90%. Той е подходящ скрининг за хора с повишен риск за ТБК. QuantiFERON не замества TST. Кожният туберкулинов тест се използва при случаите с противопоказания за провеждането на QFT. При новия модифициран тест на Cellestis за антигенна стимулация на Т-лимфоцитите се използват синтетичните антигени ESAT-6 и CFP-10, специфични само за M. tuberculosis. По този начин се избягва възможността за антигенна стимулация на Т-клетки, сенсибилизирани от ваксинация с BCG или нетуберкулозни микобактерии. (КП) * QuantiFERON-TB Gold (www.cellestis.com) вече е одобрен за употреба в страните от Европейския съюз За допълнителна информация: Серологични тестове може да заменят тънкочревната биопсия в диагностиката на целиакията. МД 2005, бр. 5, юни http://mbd.protos.bg Разпространението на туберкулозни бактерии е възможно дори при краткотраен контакт. МД 2004, бр. 1, септември При пациенти с хронични чернодробни заболявания, без ясна етиология, трябва да се мисли и за глутенова ентеропатия. МД 2005, бр. 10, декември Използвани източници: 1. Ludvigsson J., Wahlstrom J. et al. Coeliac disease and risk of tuberculosis: a population based cohort study. Thorax 2007;62:23-28 http://thorax.bmj.com 2. James S. Prototypic disorders of gastrointestinal mucosal immune function: celiac disease and Crohn’s disease. J Allergy Clin Immunol 2005;115:25–30 www.jacionline.org 3. Ludvigsson J. et al. Smoking and celiac disease: a population-based cohort study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3:869–74 www.clingastrotext.com