Нови препоръки за лечение на липидните нарушения при деца на Американската сърдечна асоциация



01/05/2007
Нови указания за медикаментозно лечение на липидните нарушения при деца и юноши, разработени от Американската сърдечна асоциация (American Heart Association – AHA), бяха публикувани през март в списание Circulation (1). Препоръките са насочени към случаи с висок риск за развитие на нарушения в липидната обмяна - пациенти с фамилна хиперхолестеролемия, диабет и анамнеза за сърдечносъдови заболявания в семейството. “Медикаментозната терапия е необходима при селектирана група от болни, обременени с множество рискови фактори за дислипидемии или със съпътстващи заболявания, при които промените в стила на живот (диетичният режим и двигателната активност) са неефективни за повлияване на патологичния липиден профил,” заяви д-р Brian McCrindle от Hospital for Sick Children в Торонто и председател на работната група към АHA. През 1992 National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents публикува консенсус, според който на скрининг за идентифициране на липидните нарушения подлежат само децата с повишени нива на LDL-холестерола (2). Според д-р Brian McCrindle и сътр., за прецизно изследване трябва да се насочат и малките пациенти със затлъстяване или наднормено тегло, метаболитен синдром, различни форми на фамилна хиперхолестеролемия и хипертонична болест. При наличието на патологични отклонения в липидния профил се изготвя терапевтична програма, която включва подходящ диетичен режим и двигателна активност/спорт. Ако след шест до 12 месеца промените в стила на живот не доведат до нормализиране на липидните стойности, може да се добави липидопонижаващ медикамент, но само при деца, навършили 10-годишна възраст. Препоръки за медикаментозно лечение при деца и подрастващис хиперлипидемия: I. Препоръки на NCEР Expert Panel, 1992: 1. Фармакотерапията е показана за деца над 10-годишна възраст (или след настъпването на менархе при момичетата), при които диетата и спортната програма не са довели до значим терапевтичен ефект 2. Медикаментозно лечение е средство на избор при деца, при които въпреки предприетите интервенции, стойностите на LDL остават високи, над 4.90 mmol/l или при нива на LDL над 4.10 mmol/l и фамилна обремененост за сърдечносъдова патология 3. Целта на терапията е понижаване на стойностите на LDL поне под 3.35 mmol/l, при възможност – под 2.85 mmol/l II. Препоръки на АНА, 2007: 1. На скрининг за липидни нарушения подлежат децата с фамилна обремененост, както и тези с наднормено тегло и затлъстяване 2. Децата с наднормена телесна маса и затлъстяване, при които са установени отклонения в липидния профил, трябва да бъдат насочени за изследване за доказване/отхвърляне на метаболитен синдром (инсулинова резистентност, диабет тип 2, централно затлъстяване) 3. Медикаментозна терапия на избор при деца са статините 4. При пациентите, обременени с допълнителни рискови фактори, може да се наложи започване на медикаментозно лечение преди 10-годишна възраст или при по-ниски стойности на LDL. Рисковите фактори включват: мъжки пол, фамилна обремененост за ранни сърдечносъдови инциденти, комбинация от повишени триглицериди при ниски нива на HDL, наличие на метаболитен синдром, диабет, органна трансплантация, системен лупус, анамнеза за неопластично заболяване, хипертонична болест, тютюнопушене (активно/пасивно), както и повишени стойности на липопротеини, хомоцистеин, С-реактивен протеин (CRP) 5. Необходими са нови проучвания, които да установят дълготрайната ефективност и безопасност на липидопонижаващата терапия в детската популация и влиянието й върху атеросклеротичния процес Атеросклеротичното увреждане на артериите започва още от детството, като първите лезии под формата на мастни натрупвания в съдовата стена могат да се открият при почти 50% от децата. Липидните отлагания в коронарните артерии могат да прогресират до фиброзни плаки, които се установяват при 8% от пациентите при аутопсия. Дислипидемиите са рисков фактор, който може да ускори еволюцията на атеросклеротичния процес. Според Експертната група на NECP, секвестрантите на жлъчните киселини са терапия на първи избор при деца с хиперлипидемия поради незначителната си системна абсорбция (2). Този клас медикаменти се толерира трудно и може да доведе до повишаване на нивата на триглицеридите. Настоящите, актуализирани указания на АНА препоръчват статините като липидопонижаващи средства на избор в детската популация. До момента, въз основа на проведените клинични изпитвания при деца с фамилна хиперхолестеролемия, FDA е одобрила lovastatin, simvastatin, pravastatin и atorvastatin* за приложение в детска възраст. Фибратите също са подходящи за лечение на хиперлипидемията при деца, особено в случаите на екстремно високи стойности на триглицеридите. Липсват данни за ефективността и безопасността на ezetimibe в детската популация. Резултатите от няколко малки пилотни проучвания на омега-3 мастните киселини демонстрират благоприятния им ефект върху липидния профил при пациенти в детска възраст. Указания за приложение на статините при деца и юноши с хиперлипидемия: I. Селекция на пациентите: 1. Стойностите на LDL и възрастта на болните при започване на терапията със статини могат да бъдат модифицирани от наличието, броя и тежестта на съпътстващите кардиоваскуларни рискови фактори 2. Да се вземат под внимание предпочитанията на пациента и неговото семейство 3. Да не се започва лечение преди навършване на 10 години за момчетата и по възможност, преди настъпването на менархе при момичетата 4. Да не се започва лечение при противопоказания, например тежко чернодробно увреждане II. Терапевтичен режим: 1. Да се започне с възможно най-ниската доза, приложена еднократно вечер. Да се изследват базалните стойности на креатинкиназата и чернодробните трансаминази 2. Пациентът и родителите му трябва да са запознати с потенциалните нежелани реакции, особено с възможността за развитие на миопатия (астеноадинамия, мускулна слабост и крампи). При съмнение за миопатия, да се изследва креатинкиназата, като при доказването й, медикаментът трябва незабавно да се спре. Терапията може да се възстанови при нормализиране на стойностите на креатинкиназата и при липса на миотоксичност 3. На девойките трябва да се препоръча прилагането на ефективна контрацепция 4. Пациентите трябва да се предупредят за възможни лекарствени взаимодействия на статините, особено с циклоспорин, фибрати, ниацин, антимикотици, erythromycin 5. Да се мониторират стойностите на креатинкиназата и чернодробните трансаминази в края на четвъртата седмица 6. Целта на терапията е постигане на LDL стойности под 3.35 mmol/l, при възможност постигане на нива под 2.85 mmol/l. При достигане на таргетните LDL стойности, лечението продължава и липидният профил се мониторира на втория месец, след което на всеки три месеца 7. Ако стойностите на LDL не се променят, дозата може да се удвои и да се титрира на всеки месец до достигане на максималната доза или до появата на нежелани реакции III. Мониториране 1. Да се мониторира периодично растежа (височина, тегло, индекс на телесна маса - BMI) и развитието (пубертет, степен по Tanner) на пациентите 2. Да се проследяват стойностите на липопротеините, креатинкиназата и чернодробните трансаминази на всеки три до шест месеца 3. Да се насърчава стриктното спазване на диетичния и терапевтичния режим. Да се следи за наличието на рискови фактори като наддаване на тегло, пушене, заседнал живот/обездвижване. (КД) Ключови послания: 1. Адреналинът (epinephrine) е средство на първи избор при деца с анафилаксия в извънболнични условия. Антихистамините и селективни инхалаторни бета-2 агонисти могат да се използват като допълнителна терапия, но не могат да заместват адреналина. 2. При деца препоръчваната доза на адреналина е 0.01 mg/kg, максимална еднократна доза 0.30 mg 3. При деца с тегло между 10 и 25 kg се препоръчва еднократна доза от 0.15 mg, при тези с тегло над 25 kg – 0.30 mg. 4. Предпочитаният начин на въвеждане на медикамента е мускулният, позволяващ бързо достигане на пикова концентрация. Венозният път на приложение крие рискове за грешки в дозирането, предозиране и появата на нежелани лекарствени реакции като ритъмнопроводни нарушения 5. Адреналинът се изписва при всички пациенти, преживели анафилактична реакция, при които има риск за повторна алергенна експозиция, както и при деца без анамнеза за тежка алергична реакция, но при които са налице съпътстващи утежняващи фактори като астма, екзема или трудно разпознаване на симптомите на анафилаксия 6. Профилактирането на анафилаксията изисква идентифициране на алергените, обучение на децата и техните родители за отстраняване и избягване на потенциалните алергени и изготвяне на индивидуален терапевтичен план в условията на спешност * lovastatin е регистриран в България с търговските имена Holetar на KRKA, Lipopres на Balkanpharma, Mevacor на MSD simvastatin е регистриран в България с търговското име Zocor на Merck Sharpe & Dohme, Simvacard на Zentiva, Vasilip на KRKA pravastatin е регистриран в България с търговското име Lipostat на Bristol Myers Squibb и Pravastatin на Унифарм atorvastatin е регистриран в България с търговското име Sortis на Pfizer, Atoris на KRKA, Torvacard на Zentiva Използвани източници: 1. A scientific statement from the American Heart Association Atherosclerosis, Hypertension, and Obesity in Youth Committee, Council of Cardiovascular Disease in the young, with the Council on Cardiovascular Nursing. Drug therapy of high-risk lipid abnormalities in children and adolescents. Circulation 2007; 115 http://circ.ahajournals.org 2. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program: report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics 1992; 89:525–584 http://pediatrics.aappublications.org