Микроваскуларна коронарна дисфункция и кардиален синдром Х



01/05/2007
Коронарната микроциркулаторна дисфункция е все по-често срещана самостоятелна нозологична единица или епифеномен на друга коронарна патология, изискваща различен тип терапия, показаха данни от обзорен анализ на Camici и Crea, публикуван през февруари в New England Journal of Medicine (NEJM) (1). Коронарната ангиография демонстрира връзката между тежестта на миокардната исхемия и обструктивната атеросклероза на епикардиалните коронарни съдовe. Липсата на промени при инвазивно изследване и наличието на ангинозна болка предполагат засягане на микроциркулаторното коронарно русло. Коронарната артериална система е изградена от три отдела с различни функции, въпреки че няма ясна граница между тях. Проксималната част включва епикардиалните коронарни съдове, които не оказват голямо съпротивление на кръвотока и имат капацитивна функция. Диаметърът им варира от 500 mcm до 2-5 mm. Средният департамент е изграден от преартериолите, характеризиращи се с измерим спад на налягането по техния ход. Тези съдове не са под директен вазомоторен контрол на разтворими миокардни метаболити, поради екстрамиокардната им позиция и дебелина на стената. Диаметърът им е 100-500 mcm, a функцията им е да поддържат артериалното налягане на входа на артериолите при спад или при друга промяна на коронарната перфузия. Най-дисталната част е представена от интрамуралните артериоли, характеризиращи се с рязко понижаване на налягането по техния ход. Те са с диаметър под 100 mcm и определят кръвоснабдяването и кислородната консумация на миокардиоцитите. Промяната на кръвотока води до отключване на вътрешен механизъм в епикардиалния и преартериоларния отдели за поддържане на налягането чрез ендотелин-зависима вазодилатация. Повишаването на налягането в аортата под влияние на миогенната вазоконстрикция води до свиване на дисталните преартериоли, за да се запази константно налягането на входа на артериолите. Артериолите имат фундаментална роля в поддържането на метаболитната регулация на коронарния кръвоток. Те са с повишен тонус в покой и се разширяват в отговор на повишената кислородна консумация и на освобождаването на метаболити от миокарда. Артериоларната дилатация намалява съпротивлението в циркулаторната мрежа и налягането в дисталните преартериоли и индуцира разширението на миогенно сензитивните съдове. Крайният резултат е дилатация и на съдовете от останалите отдели. Коронарната циркулация регулира кръвотока според кислородната консумация с помощта на различни механизми. По този начин той не зависи само от един отдел на сърдечните съдове. Въпреки че няма метод за директна визуализация на коронарната микроциркулация, има различни средства за оценка на кръвотока на по-малките сърдечни съдове (количеството кръв през определен съд за единица време, измерван в ml/min). Интракоронарната хемодилуция, използваща термална дилуционна крива за оценка на коронарния кръвоток, и интракоронарният доплер са два от методите за измерване на потока на кръвта през коронарните съдове. Перфузията, определяна с ангиографския метод TIMI (Trombolysis in Myocardial Infarction), се базира на относителния интензитет на рентгеновия образ на миокардната тъкан (blush) след инжектиране на контрастно вещество в епикарден съд. Колкото по-висок е той и по-бърз е неговият клирънс, толкова по-добра е микроциркулацията на миокарда. TIMI кръвотокът е оценяван от 0 до 3, като високите стойности отговарят на най-добра перфузия. По-прецизен метод е позитрон-емисионната томография, която изчислява количеството кръв, преминало през единица миокардна маса. Кардиоваскуларното МРИ (магнитно-резонансно изобразяване) или трансторакалната ехокардиография с интравенозна инфузия на контрастно вещество също се използват за количествена оценка на миокардния кръвоток. Коронарният резерв (coronary flow reserve - CFR) е степента на нарастване на кръвотока от базалната коронарна перфузия до достигнатия при максимална коронарна вазодилатация. Тъй като съпротивлението спрямо този кръвоток се определя предимно от микроваскуларната система, CFR е оценка за способността на микроваскулатурата да реагира към различни стимули. Коронарният резерв се определя от отчетения коронарен или миокарден кръвоток в покой и максимална хиперемия (след интравенозна или интракоронарна инфузия на аденозин или интравенозна инфузия на dipyridamole) - отношението CFR в хиперемия /CFR в покой. За пациенти с коронарна болест на сърцето редукцията на CFR зависи от тежестта на стенозата на епикардния съд. При липса на ангиографски промени, намаляването на коронарния кръвоток е маркер за микроваскуларна дисфункция. Коронарен кръвоток <2.0 се счита за отклонение от нормата. При здрави хора той варира според пола и възрастта. Измерването му за области от миокарда, кръвоснабдявани от стенотични артерии, е комплексен процес, свързан с тежестта на клиничната картина. Микроваскуларна дисфункция без коронарна болест или миокардно заболяване Тютюнопушенето е рисков фактор, повлияващ коронарната и периферната циркулация (доказана е ендотелна дисфункция на брахиална и коронарна артерии при дългогодишни пушачи). Сравнена с непушачи, редукцията на коронарния резерв при асимптомни, но пушещи пациенти е с около 21%. Пушенето увеличава оксидативния стрес, като витамин С може да подобри ендотелната функция. Хиперлипидемията при асимптомни пациенти с ангиографски нормални съдове е независим рисков фактор за редуциране на коронарния резерв. Холестерол-понижаващата стратегия при тези болни увеличава CFR и предотвратява по- нататъшната му редукция. Нарушаването на ендотелната функция (резултат от вазоконстрикцията и тромбозата, и често асоциираните с дисгликемията коронарни рискови фактори като затлъстяване, дислипидемия и артериална хипертония) увеличава значително процента на засегнатите от микроваскуларна дисфункция пациенти с диабет. Микроваскуларна коронарна дисфункция - причина за кардиален синдром Х? Пациенти без данни за обструктивни атеросклеротични плаки и миокардно заболяване (нормална коронарна ангиография) могат да имат стенокарда симптоматика (ангина пекторис или исхемия-подобна стрес ЕКГ) – състоянието се нарича кардиален синдром Х. Хипотезата за „исхемичната генеза” на гръдната болка при тези случаи се базира на депресията на ST сегмента по време на спонтанна или стрес-индуцирана стенокардия, както и на реверзибилните дефекти в миокардната перфузия. Някои проучвания съобщават за редуцирана ендотелин-зависима и независима коронарна вазодилатация, което води до нарушен коронарен резерв – вероятна причина за ангинозната симптоматика. Masseri и сътр. считат, че тези болни имат фокална исхемия в малки зони на миокарда поради повишен тонус на преартериоларните коронарни съдове с компенсаторно освобождаване на аденозин в резултат на дисфункция на автономната нервна система (2). Тези дефекти биха могли да обяснят парадоксалния характер на ангината, ЕКГ промените (дори и ST елевация) при липса на изменения в сегментната кинетика на миокарда. Микроваскуларна дисфункция при миокардно засягане Болни с хипертрофична кардиомиопатия (ХКМП), независимо от ангиографски нормалните съдове, често имат симптоми на миокардна исхемия. Тя води до някои усложнения като камерни аритмии, внезапна смърт, систолна дисфункция и прогресивно левокамерно ремоделиране. Коронарният резерв е компрометиран както в септума, така и в по-малко засегнатата от хипертрофията левокамерна стена. Данните кореспондират с аутопсионно установеното ремоделиране на артериолите при пациенти с хипертрофична кардиомиопатия. Тежестта на микроваскуларната дисфункция е независим предиктор за дълосрочния клиничен ход и смъртността поради кардиоваскуларни причини. Дилатативната кардиомиопатия също протича с тежка микроваскуларна дисфункция, която увеличава релативния риск за смърт и прогресиране на сърдечната недостатъчност, но без да е доказана корелация между нарушените системна и коронарна циркулация. Абнормният CFR се среща при артериална хипертония, въпреки отсъствието на левокамерна хипертрофия и нормалната ангиограма. Той се дължи вероятно на ремоделиране на васкуларни и екстраваскуларни структури и промени в коронарната хемодинамика. Съдовите изменения включват промяна в геометрията на интрамуралните артериоли и интерстициална фиброза, което води до нарушена плътност на съдовете в микроциркулаторното русло. Екстраваскуларните компресивни сили, последващите повишени систолен и диастолен стрес и нарушена релаксация са в основата на промяната на коронарната хемодинамика. Коронарната микроваскуларна дисфункция при пациентите с хипертония не е непременно свързана с наличието или със степента на левокамерна хипертрофия. За някои болни абнормният CFR е различен в отделни части на миокарда, докато за други е еднакъв. Регионалните промени на кръвоотка са предиспозиция за електрическа реполяризация или деполяризация, както и за зонова исхемия при необходимост от повишена перфузия. Развитието на левокамерна хиперторфия при болни с аортна стеноза е адаптивен отговор на организма за редуциране на стреса на левокамерната стена. Някои от промените, асоциирани с хипертрофичния процес, повлияват коронарната циркулация, поради което болните имат намален CFR. Повишеното левокамерно налягане, намалената коронарна перфузия и увеличаването на екстраваскуларните компресивни сили води до спад на коронарния резерв и до увеличено минимално съпротивление на тези съдове. Патоанатомично процесът се характеризира с перимиоцитна фиброза. Степента на микроваскуларната дисфункция се асоциира с площта на аортната клапа, диастолното перфузионно време и хемодинамичния товар. Редукцията на екстраваскуларна компресия и покачването на диастолното перфузионно време след аортно клапно протезиране са основните причини за подобряване на миокардния кръвоток и коронарен резерв. Болестта на Anderson-Fabry е Х-свързан дефицит на лизозомната алфа-галактозидаза А. Липсата й води до мултиорганно увреждане и гликосфинголипидни натрупвания с ренално, цереброваскуларно и сърдечно засягане с преждевременна смърт. Често болните имат ангинозна симптоматика, без промяна в епикардните артерии, но нарушен CFR. Кардиомиопатията на Anderson-Fabry се харктеризира с отлагане на гликосфинголипиди в миоцитите, проводната тъкан, васкуларния ендотел и клапната тъкан. Това се асоциира с вторични промени като миоцитна хипертрофия и фиброза. Ендотелните депозити могат да доведат до ендотелна дисфункция, а периваскуларната фиброза допринася за повишаване на микроваскуларното съпротивление. Микроваскуларна дисфункция при коронарна болест на сърцето Коронарната микроваскуларна дисфункция, дистално от критична стеноза, се дължи на недостатъчна субепикардна преартериална дилатация в условията на повишена миокардна кислородна консумация и преартериоларна и артериоларна констрикция. При пациенти със стабилна стенокардия, коронарната микроваскуларна дисфункция дистално от стенозата играе основна роля в определянето на вариращия исхемичен праг. Промяната му при липса на динамична коронарна стеноза не може да бъде обяснена само с микроваскуларната дисфункция, включително и с тази в колатералната циркулация. При наличие на критична стеноза, трансмуралната миокардна перфузия се пренасочва към субепикардните слоеве на лява камера. В експериментални модели е доказана симпатикус-медиирана констрикция на тези съдове при натоварване (целта е подобряване кръвоснабдяването на субендокардния слой) – механизъм, нарушен при коронарна патология. Теорията се потвърждава и от факта, че блокирането на А1 аденозиновите рецептори подобрява исхемичния праг по време на натоварване. Изключването на тези рецептори освобождава катехоламини от периваскуларни нерви, което води до селективна субепикардна вазоконстрикция. Доказаната експериментално, при предсърден пейсинг и в условията на тахикардия, преартериоларна констрикция е друга основна причина за микроваскуларната дисфункция при стабилна ангина. Тя води до недостатъчна перфузия в капилярното русло, която влошава стрес-индуцираната миокардна исхемия. При остър коронарен синдром (ОКС) без ST елевация, освен посочените механизми, нарушеният CFR е правопропорционален и на серумните стойности на прoинфламаторния маркер CRP. Това предполага и възпалителна генеза на нарушенията. При миокарден инфаркт със ST елевация (STEMI) микроваскуларната дисфункция в областта на реканализираната инфаркт-свързана артерия се дължи на невъзможността за реперфузия на исхемичния участък (no-reflow феномен). Той води до нарушена цялост на засегнатия участък и нарушен микроваскуларен интегритет. Посочените изменения вероятно стартират по-рано при исхемията и агравират при реперфузията. Процесът може да се класифицира като структурен и функционален - двата типа no-reflow имат различна генеза, ход, клинична изява и терапевтично поведение. В структурния тип, клетъчните компоненти на микросъдовите стени са с необратими увреждания в среда на некротичен миокард, докато при другия тип функцията на анатомично интактната микроциркулация е нарушена от промени в симпатикусовата инервация, външна компресия от интерстициален едем, струпване на тромбоцити и неутрофили, загуба на ендотел-медиирания съдов тонус. Ятрогенна коронарна микроваскуларна дисфункция Коронарната вазоконстрикция се демонстрира след успешна перкутанна коронарна ангиопластика (РТСА) в зоните на дилатация и дистално от нея, която може да се задържи повече от седмица след интвервенцията. Приемът на алфа-блокери преди или по време на операцията може да предотврати активацията на алфа-адренергичните рецептори и да подобри CFR. В допълнение към вазоконстрикцията, емболизацията на коронарната микроциркулация също допринася за микроваскуларната дисфункция. Руптурата на плака след инвазивната манипулация води до попадането й в съдове с малък диаметър и е свързана с микроинфаркти (3, 4). Изливът на ензими в такива случаи се счита за самостоятелен фактор за повишаване на риска за смърт. При високорискови пациенти (например с интервенция на лезия на венозен графт) трябва да се имплантират дистално в работената артерия филтри, които да възпрепятстват емболизацията. Такива подпомагащи устройства протектират микроциркулаторното русло и увеличават преживяемостта. (ОИ) Използвани източници: 1. Camici P., Crea F. Coronary microvascular dysfunction. The New England Journal of Medicine 2007; 356: 830-40http://content.nejm.org 2. Maseri A., Crea F., Kaski J. et al. Mechanisms of angina pectoris in syndrome X. J Am Coll Cardiol 1991;17:499http://content.onlinejacc.org 3. Kornowski R., Assali A. Use of FilterWire EX for distal embolic protection during complex percutaneous coronary interventions: four case studies. Catheter Cardiovasc Interv 2003; 58:364-369 http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/jabout 4. Cavallini C., Savonitto S., Violini R. et al. Impact of the elevation of biochemical markers of myocardial damage on long-term mortality after percutaneous coronary intervention: results of the CK-MB and PCI study. Eur Heart J 2005;26:1494-1498 http://eurheartj.oxfordjournals.org