Лечение на HCV-свързана смесена криоглобулинемия



01/05/2007
Пегилираният интерферон (PEG-INF) alfa-2b плюс ribavirin трябва да се прилага за анти-хепатит С вирусна (HCV) индукционна терапия при пациенти с васкулит, причинен от HCV-свързана смесена криоглобулинемия (mixed cryoglobulinemia - MC), показаха резултатите от проучване, публикувани през 2006 година в списание Arthritis & Rheumatism (1). Тази комбинация води до по-висока честота на дългосрочна клинична ремисия на МС в сравнение с приложението на INF alfa-2b плюс ribavirin, заключиха неговите автори. В едноцентровото проучване са участвали 72 пациенти, рандомизирани на лечение с INF alfa-2b (три милиона IU три пъти седмично, 32 души) или PEG-INF alfa-2b (1.5 mcg/kg/седмица, 40 души), като и двете лекарствени форми на интерферон са прилагани в комбинация с перорален ribavirin (600-1200 mg/ден) за най-малко шест месеца, след което групите са били наблюдавани за период от 39.7 +/-24.4 месеца. Осем болни (11.1% от участниците) са починали в хода на проучването, главно поради сърдечносъдово заболяване, чернодробно заболяване или инфекция. Пълна клинична ремисия на МС е настъпила при 45 души (62.5%), траен вирусологичен отговор - при 58.3% и клирънс на криоглобулините - при 45.8%. В сравнение с лекуваните с INF alfa-2b, при получавалите PEG-INF alfa-2b e регистирана по-висока честота на траен клиничен (67.5% спрямо 56.3%), вирусологичен (62.5% спрямо 53.1%) и имунологичен (57.5% спрямо 31.3%) отговор, независимо от генотипа на HCV и вирусния товар. Между ранния вирусологичен отговор и пълната клинична ремисия на MC е установена самостоятелна положителна корелация (степен на вероятност, OR 3.53) при проведените мултивариантни анализи. Обратно, между скоростта на гломерулна филтрация </=70 ml/min и пълната клинична ремисия на МС е регистрирана отрицателна зависимост (OR 0.18). „Ранният вирусологичен отговор и липсата на бъбречна недостатъчност играят ключова роля за клиничния отговор при HCV-свързана MC”, пишат в заключение авторите. Смесената криоглобулинемия (MC) представлява синдром, причинен от неразтворими на ниска температура имуноглобулинови комплекси (криоглобулини, CGs), които преципитират в серума на 40 до 50% от пациентите с хронична HCV инфекция Най-често МС се манифестира с пурпура, която се наблюдава при 90% от случаите. CGs могат да акумулират в нефроните и капилярите, което да води до развитието на мембранопролиферативен гломерулонефрит и васкулит. В патогенезата на синдрома, който се приема за автоимунно хронично нарушение, участват хроничната HCV виремия и образуването на ревматоидни фактори (RF) след продължителното присъствие на антиген-имуноглобулинови комплекси към В клетките. B-1 (CD5+) клетките вероятно играят най-важна роля за производството на RF при пациентите с МС. RF представляват автоантитела, които се свързват с Fc участъка на имуноглобулин G (IgG) и образуват имуноглобулинови комплекси, които преципитират при спадане на телесната температура до 37 градуса С. IgG молекулите в тези комплекси често са специфични за HCV антигени. За MC е характерно и абнормно ниско ниво на комплемента в серума. CGs при HCV-свързана МС са тип II (смес от поликлонални IgG и моноклонални IgM RF). Поради това, тази криоглобулинемия се нарича смесена са разлика от CGs тип I, които са изградени от моноклонални антитела и се откриват предимно при пациенти с лимфоми. HCV-свързаната МС се среща по-често при: жените (63% от всички случаи), носителите на HLA DR11 алел, както и при жителите на южноевропейските страни. Алелът HLA DR7 се свързва с протективна роля. Честотата на заболяването е по-рядка в страните със студен климат, но причината за тази разлика е неизвестна. Предполага се, че CGs са отговорни за разнообразните екстрахепатални прояви на HCV инфекция, включително васкулит (пурпура, кожни улцерации, гангрена на пръстите), мембранопролиферативен гломерулонефрит, артрит и невропатии, които възникват при около 10% от HCV-позитивни пациенти с CGs. Криоглобулините са също така силен предиктор за прогресивно чернодробно заболяване, както и за агресивен релапс на чернодробното заболяване при HCV-позитивни пациенти след чернодробна трансплантация. Антивирусна терапия на първи избор при MC, дължаща се на HCV инфекция, е комбинацията от пегилиран интерферон-алфа и рибавирин (2). Ерадикацията на вируса обичайно води до изразена редукция на клиничните симптоми на МС и на свързаните с нея органни увреждания поради клирънса на CGs. Необходима са допълнителни проспективни контролирани проучвания, които да определят дали CGs оказват влияние върху вирусологичния отговор на пациента и/или върху продължителността на антивирусната терапия. Имуномодулаторите (като кортикостероиди и cyclophosphamide) са ефективни за палиативно лечение на симптоматологията при HCV криоблогулинемия, но могат да улеснят вирусната репликация. Поради това, продължителната терапия с имуномодулатори трябва да има ограничено приложение само при случаи с тежък васкулит или агресивен гломерулонефрит, дължащи се на МС в следствие на HCV инфекция, при която антивирусната терапия е неефективна. При остро, фулминантно протичане на МС, плазмаферезата може да доведе до частично подобрение, както и да спре бързото прогресиране на заболяването, което да даде възможност за прилагането на допълнително лечение. Периферната сензорна невропатия е много чест симптом при пациенти с HCV-свързана МС, както и може да бъде първа клинична изява на синдрома (3). Инфекцията с HCV се свързва с развитието на МС (васкулит, мембранопролиферативен гломерулонефрит) в следствие на акумулирането в серума на имунни комплекси (IgG антитела и RF), както и с лимфопролиферация (чернодробно заболяване, развитие на лимфоми). (ДЯ) Използвани източници: 1. Saadoun D., Resche-Rigon M., Thibault V. et al. Antiviral therapy for hepatitis C virus-associated mixed cryoglobulinemia vasculitis: A long-term followup study. Arthritis Rheum 2006, Oct 30, 54 (11): 3696-3706http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/jtoc/76509746 2. Kayali Z., Labrecque D., Schmidt W. Treatment of hepatitis C cryoglobulinemia: mission and challenges. Curr Treat Options Gastroenterol 2006 Dec, 9 (6): 497-507 www.treatment-options.com/home_journal.cfm?JournalID=GA 3. Moretti R., Torre P., Antonello R. et al. Peripheral neuropathy in hepatitis C virus-related mixed cryoglobulinemia: existing treatments and positive symptomatic response to oxcarbazepine. Funct Neurol 2006, Jul-Sep, 21 (3): 137-140www.functionalneurology.it/index.php