Клиничен случай: Бъбречна недостатъчност и асцит след лапароскопия



01/05/2007
Клинично здрава 38-годишна жена е подложена на лапароскопска кистектомия на левия яйчник, поради ендометриоза. Пациентката е имала две предхождащи Цезарови сечения. Два месеца след извършената кистектомия жената се оплаква от внезапно започнала дифузна коремна болка и дизурия. При физикалния преглед се установява наличието на асцит, но без данни за перитонеално дразнене. Лабораторните изследвания са нормални, с изключение на повишение на креатинина (198 mcmol/l). На компютърна томография (СТ) се визуализира свободна течност в коремната кухина и задебелен оментум. При извършената коремна пункция е евакуирана около 1000 ml жълтеникава асцитна течност с левкоцити 0.5 (норма <0.25х10 9) – лимфоцити 55% и неутрофили 45%. Първоначално е поставена диагнозата „туберкулоза”, която в последствие е отхвърлена, тъй като болката в корема, асцитът и дизурията са отзвучали спонтанно 48 часа след аспирирането на асцитната течност, а бъбречната функция се е възстановила на 72 час. Месец по-късно пациентката отново постъпва в болница поради наличието на асцит, дифузна болка в корема и дефанс в областта на хипогастриума, който се е влошил през последните 24 часа. Болната постепенно развива олигурия (серумен креатинин 180 mcmol/l) и анурия (серумен креатинин 675 mcmol/l). След поставянето на уретрален катетър за кратко време се отделят около 5000 ml урина, което води до бързо възстановяване на бъбречната функция. Стойностите на креатинина в асцитната течност са силно увеличени (2178 mcmol/l), въз основа на което се поставя диагнозата „уринен асцит”. Ултразвуковото изследване установява нормални по размер бъбреци, а извършената СТ – лезия на пикочния мехур. На контрастен СТ се потвърждава нормалната функция на бъбреците и уретерите, като в същото време се наблюдава мастна тъкан (най-вероятно оментум) в близост до предната стена на пикочния мехур. Извършена е цистоскопия, която потвърждава наличието на перфорационен отвор на пикочния мехур и навлизането на част от оментума през него. Пациентката е подложена на лапаротомия за затваряне на перфорационното отвърстие, след което се е възстановила без усложнения. Обсъждане Травмите на пикочния мехур се срещат в около 8% от гинекологичните лапароскопски операции и са по-чести при жени с предхождащи операции в малкия таз. Диагнозата на инцидентната интраперитонеална травма на пикочния мехур може да е късна, ако перфорационният отвор е малък и е покрит с оментум (както е в цитирания случай). Наличието на асцит с неясен произход и намалена бъбречна функция при клинично здрав пациент със скорошна анамнеза за оперативна интервенция в таза, трябва да насочват към интраперитонеална руптура на пикочния мехур. Наличието на много високи нива на креатинин също насочва към диагнозата. За точното локализиране на лезията се прилага конвенционална СТ или СТ със цистография. (ИТ) Използван източник: 1. Adhikary S. et al. Renal Failure and ascites after remote laparoscopy. CMAJ 2005; 173 (11): 1323 www.cmaj.ca