Главоболие след лумбална пункция



01/05/2007
Лумбалната пункция е честа манипулация в анестезиологията, спешната медицина и неврологията. Постпункционното главоболие, свързано с тази процедура, е често (около 30%), като симптомите са с различна степен на интензитет и могат да продължат няколко дни (1, 2). Главоболието е по-често при млади пациенти (18-30 години), бременни и жени с нисък индекс на телесна маса (BMI). По-малката разтегливост на dura mater и възрастовите промени в епидуралното пространство са причини за по-ниската честота на това усложнение в напреднала възраст. Според класификацията на International Headache Society, постпункционното главоболие се дефинира като „билатерално главоболие, което се развива в рамките на седем дни след лумбална пункция и продължава около две седмици; засилва се 15 минути след изправяне и отминава за 30 минути след заемане на легнало положение”. Тази дефиниция спомага за точната диагноза и за изключване на други причини за главоболие (например мигрена). 1. История. Преди повече от 100 години Bier демонстрира за първи път спинална анестезия със субарахноидално инжектиране на cocaine. На следващият ден е описан и първият случай на главоболие след лумбална пункция. Според Bier това се е дължало на загуба на ликвор през пункционния отвор. В началото на миналия век се натрупват множество съобщения за успешна спинална анестезия с голям размер спинални игли, като честотата на постпункционно главоболие е била около 50%. През 1951 Whitacre създава спинална игла без режещ връх тип “pencil point”, приложението на която води до значително намаление на честотата на главоболие. 2. Патофизиология: Точните механизми за развитието на главоболие след лумбална функция не са напълно ясни. Общоприето е становището, че то е резултат на продължително изтичане на ликвор през пункционния отвор, което води до намаление на интракраниалния обем и на налягането на цереброспиналната течност. Редуцираният обем ликвор намалява поддържащата му функция, предизвиква гравитационно придърпване на мозъчни структури и директно активиране на аденозиновите рецептори с последваща мозъчносъдова вазодилатация. - анатомия на dura mater. Dura mater е плътна съединително тъканна мембрана, която се състои от еластични нишки и колаген, разположени лонгитудинално. Клинични проучвания установиха, че честотата на постпункционно главоболие е по-висока, когато режещият връх на иглата се въвежда перпендикулярно на тези нишки. Това класическо схващане днес се оборва от някои изследвания, които сочат, че еластичните и колагенните нишки на dura mater са разположени в няколко слоя и нямат специфична ориентация. Интересен факт е, че дебелината на dura mater posterior варира както в различните участъци на гръбначния стълб, така и между различни индивиди. Пункция в по-дебел участък е свързана с намалено изтичане на ликвор и по-ниска честота на главоболие. - цереброспинална течност. Продукцията на ликвор е основно в хороидалния плексус и е около 500 ml дневно (0.35 ml/min). Общият обем цереброспинална течност при възрастни е 150 ml. Ликворното налягане е 5-15 cm H2O в легнало положение и около 40 cm H2O в изправено. - последствия при пункция на dura mater. Перфорацията на dura mater предизвиква продължително изтичане на цереброспинална течност, намаление на ликворното налягане и интракраниална хипотония. Това води до разместване на интракраниалното съдържимо и придърпване на чувствителни на болка структури. Нормалното субарахноидално налягане от 5-15 cm H2O може да намалее до <4 cm H2O. Скоростта на загуба на ликвор е по-голяма от продукцията, особено при игли по-дебели от 25G. Внезапното намаление на обема на цереброспинална течност активира аденозиновите рецептори с последваща артериална и венозна вазодилатация и поява на типичните симптоми на постпункционно главоболие. Плътността на ликвора също може би играе роля за честотата на постпункционно главоболие – при бременни жени, които са рискова група, тя е значително по-ниска от нормалното. 3. Рискови фактори: - размерът на спиналната игла е в пряка връзка с количеството изтекъл ликвор; по-малкият размер води до по-малка загуба на цереброспинална течност и по-нисък риск за главоболие. Честотата на постпункционно главоболие е около 70% при игли с размер 16-19 G; 40% при 20-22 G; 12% при 24-27 G. Въпреки че малките на размер игли са достатъчни за извършването на спинална анестезия или миелография, те не са удобни за диагностична лумбална пункция. Използването на игли по-тънки от 22 G затруднява измерването на ликворното налягане поради бавното изтичане на цереброспинална течност. При спинални игли с размер 22 G са необходими над шест минути за събирането на два милилитра ликвор. - посока на отвора на спиналната игла. Тъй като колагенните влакна на dura mater са разположени надлъжно, успоредно на вертикалната ос на гръбначния стълб, честотата на постпункционно главоболие е по-малка, ако иглата се въведе с отвор паралелен на тези влакна. По този начин dura mater се разслоява и при изваждане на иглата отворът се затваря. Ако иглата се въведе с отвор перпендикулярен на влакната, това ги срязва, в резултат на което остава постоянен отвор през който изтича ликвор. - дизайн на спиналната игла. Използването на атравматични спинални игли тип „pencil point” води до намалена честота на постпункционно главоболие. Липсата на режещ връх предизвиква разслояване на еластичните фибри, които възстановяват позицията си след изтеглянето на иглата. - брой опити за лумбална пункция. Броят опити за лумбална пункция е в пряка връзка с повишеното травмиране на dura mater и рискът за постпункционно главоболие. Фактори, които влияят на честотата на постпункционно главоболие: - възраст - пол - бременност - размер на иглата - дизайн на иглата - брой опити за пункция Фактори, които не са свързани с постпункционно главоболие: - отделеният обем ликвор не е рисков фактор за главоболие след лумбална пункция - продължителното легнало положение и повишеният прием на течности (перорален или интравенозен) не водят до превенция на постпункционното главоболие - положението на пациента по време на лумбална пункция (легнал на страна или седнал) не е свързано с честотата на постпункционно главоболие - ликворното налягане, състав и отстранен обем гръбначномозъчна течност не са свързани с честотата на постпункционно главоболие 4. Честота. Има значителни разлики по отношение на публикуваната честота на постпункционно главоболие, но въвеждането в клиничната практика на тънки, атравматични игли доведе до значително намаление на това усложнение. - спинална анестезия. Честотата на постпункционно главоболие след спинална анестезия е 40% (при игли с размер 20 G); 25% (при 25 G); 2-10 % (при 26 G); <2% (при 29 G). За съжаление, съществуват технически трудности при извършването на спинална анестезия с игли по-малки от 29 G. Основен фактор за появата на постпункционно главоболие е размерът на перфорационния отвор; от по-малко значение са формата на отвора и ориентацията на режещия връх. В опита да се намери баланс между риска за главоболие и техническата трудност, в клиничната практика са се наложили спиналните игли тип pencil point с размер 25, 26 и 27 G. - диагностична лумбална пункция. Доскоро диагностичните лумбални пункции се извършваха с големи (20 и 18 G) игли с режещ връх, което водеше до висока честота на постпункционно главоболие. Докато анестезиолозите са напълно наясно за възможните усложнения, немалка част от невролозите смята, че достатъчен дебит ликвор може да се постигне със спинални игли по-големи от 25 G. - бременни жени. Бременните жени са високорискови за постпункционно главоболие поради обикновено младата им възраст и честото прилагане на регионална анестезия. Техниката на загуба на съпротивление с въздух при поставянето на епидурален катетър е свързана с по-висок риск за пункция на dura mater, отколкото използването на серум. Честотата на инцидентна пункция на твърдата мозъчна обвивка при епидурална анестезия е 0.19-4.4%, което зависи във висока степен от опита на анестезиолога. 5. Клинична картина. Началото на главоболието след лумбална пункция е около 24-48 часа след манипулацията, но има случаи когато може да се прояви и след 12-ия ден. Интензитетът може да е силно изразен до степен да имобилизира пациента. Болката е тъпа и пулсираща по характер, започва от фронталната или тилната област и в последствие се генерализира; ирадиира към шията и раменете до степен на вратна ригидност. Главоболието се засилва от движение на главата, както и при увеличаване на интракраниалното налягане (кашляне, кихане, очна компресия). Обикновено отзвучава за няколко дни, макар че са описани случаи с продължителност до 19 месеца. Други симптоми са: болки ниско в гърба, гадене, повръщане, световъртеж, диплопия (в резултат на пареза на черепно-мозъчен нерв) и дори кортикална слепота. Основни симптоми при постпункционно главоболие: - цефалгия - фотофобия - гадене - вратна ригидност - диплопия - световъртеж - шум в ушите 6. Диагнозата се поставя основно по характерната клинична картина и наличието на предхождаща лумбална пункция. При диагностична лумбална пункция се установява ниско налягане на цереброспиналанта течност, леко повишени протеини и лимфоцити в ликвора. При магнитно резонансно изобразяване (MRI) са налице увеличен интензитет и места на хлътване на дурата, облитерация на базиларните цистерни и увеличение на хипофизата. Диференциална диагноза: - неспецифично главоболие - мигрена - менингит - прееклампсия - интракраниална патология (кръвоизлив, венозна тромбоза) 7. Терапия. Честотата на главоболие след лумбална пункция е висока, поради което е необходимо пациентите да бъдат информирани за това възможно усложнение, особено когато са от рисковите категории (млади пациенти, бременни и жени с нисък BMI). Болните трябва да са предупредени и за възможна късна (след дехоспитализацията) проява на главоболие. При развитие на усложнението се прилага режим „на легло” поради постуралния характер на главоболието и облекчаването на симптомите в това положение. По-леките случаи се повлияват успешно от рехидратация, обезболяващи медикаменти, опиати и антиеметици. Трябва да се има предвид, че при над 85% от случаите, главоболието отзвучава спонтанно и без провеждането на специфична терапия. Специфичната терапия при постпункционно главоболие има за цел да замени изтеклия ликвор, да затвори пункционния отвор и да намали мозъчносъдовата вазодилатация. Прилагат се няколко метода: - епидурална кръвна запушалка (blood patch). Епидуралното инжектиране на взета при стерилни условия кръв от пациента (20-30 ml) води до формирането на съсирек, който запушва пункционния отвор на dura mater и предотвратява по-нататъшното изтичане на ликвор. Основни противопоказания за интервенцията са фебрилитет, локална инфекция и нарушена хемостаза. Инжектираният обем кръв се разпространява няколко сегмента краниално и каудално, поради което не е необходимо точното спазване на нивото на предхождащата лумбална пункция. Успехът от епидуралния blood patch е 70-98%, като при липса на ефект манипулацията може да се повтори. След процедурата пациентът се оставя легнал по гръб за 1-2 часа. Резултати от клинични проучвания показаха, че по-добра ефективност се постига, когато манипулацията се извършва след 24-ия час от лумбалната пункция. Това се обяснява с по-масивното изтичане на ликвор през първия ден, който повлиява на хемостазата на инжектирания обем кръв. Епидуралния blood patch може да се усложни с арахноидит. - епидурално инжектиране на серум. Бързото облекчение на симптомите при извършване на blood patch не може да се обясни само със запушване на пункционния отвор. Друга причина за това е увеличеното субарахноидално налягане в резултат на инжектирания обем кръв. За същата цел може да се използва и серум - като еднократна доза или продължителна инфузия, с променливи резултати според различни клинични проучвания. - епидурално инжектиране на dextran 40. Съществуват ограничен брой проучвания за ефекта от епидуралното инжектиранена dextran 40 при пациенти с постпункционно главоболие. Изследване върху 56 души с главоболие след лумбална пункция, което не се е повлияло от стандартната терапия (включително blood patch), показва облекчение на симптомите след епидурално приложение на 20 ml dextran 40. Поради високото молекулно тегло и вискозитет, dextran 40 се задържа по-продължително време в епидуралното пространство преди да се абсорбира, което засилва ефектът върху dura mater. - caffeine. Няколко проучвания и клинични случаи препоръчват пероралното или интравенозно приложение на caffeine. Caffeine действа като мозъчносъдов вазоконстриктор чрез блокиране на аденозиновите рецептори, което е свързано с патогенезата на постпункционното главоболие. Резултати от клинично проучване върху 41 пациенти, на които е приложен caffeine sodium benzoate в доза 500 mg интравенозно, показват отзвучаване на симптомите при 75% от случаите. Caffeine има и перорална форма, която се абсорбира бързо в стомаха и достига пикови плазмени нива след 30 мин. За съжаление, терапевтичните дози на медикамента при главоболие след лумбална пункция са свързани с предсърдно мъждене и токсичност на ЦНС, поради което той трябва да се прилага с повишено внимание при високорискови пациенти. Необходими са допълнителни проучвания, които да уточнят мястото на caffeine при лечението на постпункционното главоболие. - sumatriptan е серотонинов агонист, който действа предимно на тип 1-D рецепторите. Приложението му води до мозъчна вазоконстрикция, подобно на caffeine. Медикаментът се прилага подкожно за терапия на мигрена, а отскоро и за постпункционно главоболие. Основен недостатък е високата цена на лечението. - хидратация. Първоначално повишената хидратация е препоръчвана като метод за повишаване на продукцията на ликвор. Резултати от проучвания показаха, че повишеният прием на течности няма ефект върху продукцията на цереброспинална течност. - оперативна корекция. Хирургичното затваряне на пункционния отвор е последно средство за лечение на постпункционното главоболие и се прилага при неуспех от стандартната терапия. 8. Нови методи за превенция. Честотата на главоболие след инцидентна перфорация на dura mater с голям размер (18-20 G) епидурални игли е висок – 75-85%. Скорошни проучвания препоръчаха няколко нови методи за превенция: - спинални катетри. При инцидентна пункция на dura mater с епидурална игла поставянето на субарахноидален катетър за 12-20 часа провокира възпалителна реакция, която запушва отвора. Хистологични резултати от опити върху животни с продължително имплантиране на спинални катетри потвърждава тези данни, но са необходими допълнителни клинични проучвания. - спинално инжектиране на 3-5 ml стерилен серум, който не съдържа консерванти, води до увеличение на ликворния обем и налягане. (ИТ)