Бременност и астма



01/05/2007
Астмата е най-честото хронично заболяване, което се среща при бременните (3.4-12.4%), като честотата му сред общата популация се увеличава през последните две десетилетия, според обзор, публикуван през март в British Medical Journal (1). Тежестта на астмата и неадекватната й терапия са свързани с повишен риск по време на бременността и раждането. Резултати от проспективни клинични проучвания показаха, че по време бременност тежестта на астмата се запазва стабилна при около една трета от пациентките, влошава се при една трета и се подобрява при останалата трета. Изводите от два анализа показаха, че по време на бременност се наблюдава влошаване на заболяването при 52-65% от случаите на тежки форми на астма и само 8-13% при леките състояния. Най-често екзацербация се наблюдава през 24-36 г.с. Респираторните вирусни инфекции са най-честите причини за влошаване на астмата (34%), последвани от нередовно прилагане на инхалаторни кортикостероиди (29%). Пациентките с тежки форми на астма имат по-често дихателни и уроинфекции (69%), в сравнение с бременните с леки форми на заболяването (31%) и тези без астма (5%). Поради това, бременните с астма трябва да се проследяват стриктно, независимо от тежестта на заболяването. Има ограничен брой проучвания за това как контролът на астмата повлиява крайния изход от бременността. Според изследване на Martel и сътр. върху 1808 пациентки, лошият контрол на заболяването преди забременяване е свързан с повишен риск за развитие на хипертония. Резултати от малки проучвания показват, че при бременните с астма са по-чести ниското тегло на плода при раждане и интраутеринната рестрикция на растежа. Системен обзор върху 1453 пациентки показа, че при жени с астма, които не са приемали инхалаторни кортикостероиди, плодовете при раждане са с по-ниско тегло. Мета-анализ включващ 1438 бременни показва повишена честота на преждевременно раждане, но от друга страна това не се потвърждава от резултати от голямо проспективно проучване върху 1739 пациентки. Връзката между астмата и гестационната хипертония е установена отдавна, като епизодите на екзацербация на заболяването може да са свързани и с повишен риск за прееклампсия. Статистически, при бременните с астма е по-висока честотата на Цезарово сечение. Диференциална диагноза на диспнеята по време на бременност - астма – остра или прогресивна диспнея със свиркащи хрипове и кашлица, наличие на анамнеза за астма и преципитиращи фактори; диагнозата се потвърждава чрез функционално изследване на дишането - физиологична диспнея на бременността - хипервентилация в резултат най-вече на увеличен прогестерон; може да се прояви в началото на бременността, но не повлиява всекидневната активност - белодробна емболия – остър респираторен дистрес или прогресивна диспнея със или без тахикардия, кашлица, болки в гърдите, хемоптиза или белези на дълбока венозна тромбоза; диагнозата се поставя чрез сцинтиграфски вентилационно-перфузионен скенер, ангиография с компютърна томография или белодробна ангиография - перипартална кардиомиопатия – диспнеята в резултат на дилатативна кардиомиопатия се проявява обикновено в последния месец от бременността и продължава до шестия месец след раждането; белезите на сърдечна недостатъчност се потвърждават чрез ехокардиография - амниотична емболия – най-често се проявява непосредствено след раждането с хипотония, гърчове, ДИК синдром и сърдечен арест Основни мерки за превенция и терапия на астмата при бременни: - осигуряване на оптимален контрол на астмата през периода на цялата бременност - честа преоценка за адекватността на терапията - ефективно лечение на случаите на ринит, гастроезофагеален рефлукс и други рискови състояния - месечна оценка на белодробната функция (експираторен дебит) чрез спирометрия - да не се прилага противогрипна ваксинация до 12 г.с. - повишено внимание за риск за гестационна хипертония, прееклампсия и интраутеринна ретардация Терапия на астмата по време на бременността Основните принципи на лечение на астмата по време на бременността не се различават съществено от тези при другите пациенти. Преди всичко трябва да се има предвид, че успешното лечение води до намаляване на рисковете за бременната и за плода. При наличието на тежки форми на заболяването е необходимо по-често фетално мониториране за диагностициране на прееклампсия или интраутеринна ретардация на плода. Терапия на астматичния пристъп по време на бременност: - мониториране на бременната и плода - поддържане на кислородна сатурация >95% - избягване на повишаването на PaCO2 >40 mmHg - осигуряване на парентерални вливания (изотоничен серум 125 ml на час) при невъзможност за прием през уста - избягване на хипотонията с медикаментозна терапия, хидратация и промяна в положението на тялото - приложение на adrenalin в случай на анафилактична реакция - при тежки случаи – ендотрахеална интубация Фармакологична терапия Основно притеснение на болните с астма по време на бременността е влиянието на медикаментозната терапия върху плода. Резултати от голямо проучване на Enriquez и сътр. показаха, че след забременяване около 23% от пациентките прекратяват терапията с инхалаторни кортикостероиди, 13% - приема на бета-2 агонисти с кратко действие и 54% - на оралните кортикостероиди. Лекарите са по-малко склонни да предписват кортикостероиди при спешен прием, както и след дехоспитализацията при тази група пациентки. Редовният прием на антиастматични медикаменти е за предпочитане, тъй като неадекватното лечение води до по-лош перинатален изход. Многобройни проучвания доказаха, че инхалаторните кортикостероиди, theophyllin и краткодействащите бета-2 агонисти не увеличават риска за преждевременно раждане, вродени аномалии, прееклампсия и ниско тегло при раждане. Въпреки че бременността променя някои от фармакокинетичните параметри на медикаментите, в повечето случаи не се налага коригиране на лекарствения режим. - системните деконгестанти, прилагани през първия триместър на бременността, водят до леко повишен риск за фетална гастросхиза, интестинална атрезия и хемифациална микросомия - перорални кортикостероиди през първия триместър повишават риска за някои вродени аномалии. Тъй като този риск е относително нисък в сравнение с ползата от постигането на бърз контрол върху заболяването, лекарите не трябва да се въздържат от предписването им при тежки форми на болестта и при животозастрашаващи състояния. Пероралните кортикостероиди могат да доведат до прееклампсия и преждевременно раждане. Важно е да се помни, че около 90% от prednisone се инактивира в плацентата, което ограничава феталната експозиция - инхалаторните кортикостероиди са основа на съвременната терапия на астмата, независимо от тежестта на заболяването. Те са безопасни по време на бременност и не водят до фетални малформации или перинатален риск. Редица проучвания показаха, че инхалаторните кортикостероиди профилактират епизодите на екзацербация по време на бременността. Повечето от тях са провеждани с budenoside, но е уместно използването на този препарат, който е най-подходящ за конкретния пациент - краткодействащите бета-2 агонисти и cromolyn sodium са безопасни през бременността - дългодействащите бета-2 агонисти salmeterol и formoterol във високи дози са свързани с фетални аномалии при опитни животни, но при хора не е установено те да водят до малформации, преждевременно раждане или ниско тегло при раждане. Тези медикаменти трябва да се прилагат заедно с инхалаторни кортикостероиди, а в идеалния вариант – в комбинирани препарати - модификаторите на левкотриените montelucast и zafirlucast не предизвикват фетални малформации при опитни животни, но с такива е свързан zileuton. Клиничните данни при хора са ограничени, поради което е уместно заместването на тези медикаменти в началото на бременността с инхалаторни кортикостероиди или с дългодействащи бета-2 агонисти (ако са използвани като допълваща терапия) - theophylline е безопасен при бременни жени, когато се прилага в препоръчваните дози. При използването му по време на бременността е необходимо мониториране на плазмените му нива, поради променен метаболизъм. Медикаментът се прилага рядко при лечение на астма, но въпреки това се използва като последно средство при умерени и тежки форми на заболяването. Астмата в повечето случаи не повлиява бременността и раждането, но около 10-20% от жените получават екзацербации през този период. Медикаментозната терапия трябва да продължи като при нужда дозировките се коригират. Постпарталният период не води до изостряне на астмата. При пациентки, които са имали влошаване на заболяването, състоянието се нормализира до третия месец след раждането. Има ограничени данни за безопасността на антиастматичните медикаменти при кърмене. Описано e безсъние при майки, които приемат theophylline или антихистамини. (ИТ) Клиничен случай: В спешно отделение постъпва 30 годишна жена, бременна в 22 г.с. с оплакване от задух. По време на бременността се е оплаквала от гадене и болки в епигастриума. Диагностицирана е с астма още като дете, но през последните три години не е проследявана стриктно. Приемала е редовно budenoside, но след забременяването е прекратила терапията. Предходната седмица е имала грипоподобни оплаквания и за облекчение на симптомите е използвала инхалаторно salbutamol три-четири пъти дневно. При прегледа се установява субфебрилитет, нормални стойности на кръвното налягане, тахикардия (120 у/мин), тахипнея (28/мин), при аускултация на белите дробове - експираторни свиркащи хрипове, нормални детски сърдечни тонове. Кислородната сатурация е била 96%, а спирометрията е показала форсиран експираторен обем за една секунда (ФЕО1) 42% от предвиденото. Като терапия първоначално е приложен salbutamol инхалаторно, кислород 5 l/min и prednisone 40 mg перорално. Състоянието на пациентката се е подобрило бързо и на 24 час тя е изписана с терапия prednisone за една седмица като добавка към редовен прием на budenoside и terbutaline (при нужда). Бременната е насочена за редовни периодични прегледи с оглед проследяване на тежестта на заболяването и ефикасносността от терапията. Физиологични фактори, които повлияват астмата по време на бременност: - повишените нива на свободния кортизол има протективен ефект срещу възпалителните нокси - повишението на бронходилататорните субстанции (като прогестерон) подобрява реактивността на въздушните пътища - повишението на субстанции като простагландин F2 алфа увеличава честотата на бронхоконстрикция - намалената активност на плацентарната 11-бетахидроксистероид дехидрогеназа тип 2 е свързана с увеличение на концентрацията на плацентарния кортизол и ниско тегло при раждане - плацентарната генна експресия на инфламаторни цитокини може да доведе до ниско тегло при раждане - модифицирането на клетъчно медиирания имунитет може да промени отговора на бременната към инфекции и възпаление Изводи за клиничната практика: - продължаване на терапията през бременността; при трудно контролирани състояния се предписват краткодействащи бета-2 агонисти, кортикостероиди или комбинация - за обезболяване на раждането се препоръчва епидурална аналгезия, което води до намаление на бронхоспазъма, кислородната консумация и минутната вентилация - приложение на кортикостероиди (50-76 mg дневно еквивалент на hydrocortisone за 1-2 дни), ако пациентката е приемала кортикостероиди в предходните месеци - необходимо е да се избягват медикаменти с бронхоконстрикторен ефект при аборт или раждане (като prostaglandin F2 alpha) или постпартална кръвозагуба (напр. ergonovine, methylergonovine и carboprost) Използван източник: 1. Rey E. and Boulet L. Asthma in pregnancy. BMJ 2007; 334: 582-585 www.bmj.com