Автоимунен панкреатит



01/05/2007
Автоимунният панкреатит е рядко срещано състояние, дължащо се на имунологични отклонения, водещи до образуване на антититела срещу вътреклетъчната карбоанхидраза 2 и лактоферин, хипергамаглобулинемия, повишени нива на IgG4, свързани с HLA хаплотипове DRB1 0405 и DQB10401, показаха данни от обзорен анализ на Finkelberg и сътр., публикувани през декември в New England Journal of Medicine (1). Заболяването е подтип на хроничния панкреатит, резултат от автоимунен възпалителен процес – лимфоцитна инфилтрация и фиброза. Автоимунният панкреатит е най-новото определение и синоним на доскоро приеманите нозологии като неалкохолен деструктивен хроничен панкреатит, лимфоплазмоцитен склерозиращ панкреатит, псевдотуморен панкреатит. През последните години неговата честота е по-висока (около 5-6% от всички хронични възпаления на задстомашната жлеза), главно поради подобрената диагностика. Лечението с кортикостероиди води до намаляване на панкреатичните лезии, билиарната обструкция и стриктурите на ductus pancreaticus, което подобрява прогнозата на болните. Автоимунният панкреатит често се среща заедно с ревматоиден артрит, синдром на Sjogren, хроничен улцерозен колит, диабет тип 1. За негови причинители се смятат антителата срещу лактоферин и карбоанхидраза 2 (CA II), които са и потенциални серологични маркери за активност на заболяването. Повишен титър на серумни антитела срещу CA II (ензим в епителните клетки на каналите на панкреаса и слюнните жлези) се установят при 28% от пациентите с автоимунен панкреатит спрямо 1.9% от здравите контроли, 10.5% от случаите с алкохолен хроничен панкреатит и при 64% от болните със синдром на Sjogren. Увеличено ниво на IgG4 се наблюдава при 15% от болните с автоимунен панкреатит спрямо 1.9% от контролните случаи, 8% от пациентите с алкохолен хроничен панкреатит и при 0% от тези със синдром на Sjogren (2). Повишените нива на CD4+ Т (helper) лимфоцити се смятат за отключващ автоимунния панкреатит механизъм, водещ до екстремна секреция на интерферон гама (IFN gamma). Инжектирането в лабораторни животни на амилазосензитивни CD4+ Т лимфоцити води до развитие на подформата на хроничния панкреатит. Макроскопски панкреасът е твърд, с хистологична характеристика на обръчовидни перидуктални инфилтрати, състоящи се от плазмоцити, лимфоцити (предимно CD4+ и CD8+, по-малко В лимфоцити) и ненекротизиращи епителоидноклетъчни грануломи. Интерлобуларните септи са задебелени от пролиферацията на миофибробластите и инфилтрирани с плазмоцити и лимфоцити. Идентичен е микроскопският изглед и при системния автоимунен панкреатит, с ангажиране на жлъчния мехур и дуктуси, бъбреци, бял дроб и слюнчени жлези. Екстрапанкреатичната инфилтрация с IgG4, както и фокални инфилтрации на стомах, дуоденум и дебело черво нерядко се доказват ендоскопски и хистологично. Клинично състоянието се представя с различни симтоми, но типичната опасваща коремна болка е рядко срещана – 63% от болните са с обструктивна жълтеница, като само 35% от тях имат абдоминални оплаквания. По-голямата част от симптомите отзвучават след прилагането на кортикостероиди поради нормализиране на размерите на панкреаса. Понякога, пациентите се представят с проблеми в екстрапанкреасните органи. В такива случаи е важна диференциалната диагноза на първичния склерозиращ холангит и стриктурите на жлъчните пътища при автоимунен панкреатит, тъй като и при двете нозологии хистологичните и клиничните белези в голяма степен съвпадат. За разлика от първичното засягане на билиарните пътища, автоимунното заболяване се повлиява от терапия с кортикостероиди. Екстрапанкреасното засягане включва също така бъбреците и белия дроб – съответно с лекостепенна бъбречна недостатъчност и лезии, видими с компютърна томография (КТ, СТ) и дискретни или дифузни нодули, инфилтративни промени и аденопатия на белия дроб. Микроскопската характеристика на лезиите са деструктивни лимфоплазматични инфилтрати, съдършащи IgG4 плазмени клетки. Класическият КТ образ при пациенти с автоимунен панкреатит е дифузно уголемяване на органа, с колбасовидна форма и хомогенна структура, с хиподенсно “хало” в областта на ръбовете. Перипанкреатичните мастни ивици са минимални, със значима загуба на лобуларността на органа. По-продължителният процес се обективизира с инволуция на опашката на панкреаса и ангажиране на регионалните лимфни възли. Често уголемяването на панкреаса се съпътства от разширяване на интра- и екстрахетапалните жлъчни канали в резултат на притискането. Фокалното ангажиране на задстомашната жлеза е регистрирано по-често в главата, представена като хипо или изоденсна маса, което прави трудна диференциалната диагноза с тумора на панкреаса. Дифузното стеснение на панкреасния канал и засягането на мекотъканните парааортни структури (ретроперитонеална фиброза) с обратна еволюция след кортикостероидно лечение са патогномонични за диагнозата на заболяването. При фронталната ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP), използвана като диагностично средство при автоимунния панкреатит, се виждат фокални, дифузни или сегментни стеснения на ductus pancreaticus и изчезване на десноъгълните му клонове. Наред с това се среща и стеснение на интрапанкреасната част на ductus choledochus communis и по-рядко – дифузни стриктури на интрахепаталните жлъчни пътища. Ендоскопското ултразвуково изследване е важен диагностичен метод при автоимунния панкреатит. Най-честата находка е дифузно или локално уголемяване на органа с дифузен хипоехогенен паренхим. Тънкоиглената биоспия, извършена под ехографски контрол, спомага за хистологичното доказване на заболяването. След лечение с кортикостероиди се наблюдава нормализиране на размера на панкреаса. На посочения КТ образ се вижда и стент (черната стрелка) в ductus choledochus communis, както и остатъчна дилатация на интрахепаталните жлъчни пътища. Диагнозата автоимунен панкреатит се приема с голяма вероятност при: - фокално или дифузно уголемена жлезa с минимално перипанкреатично възпаление или калцификация (КТ и ендоскопска ултрасонография) - дифузно стесняване на главния панкреасен канал и множествени стриктури на жлъчните пътища (ERCP) - изключване на карцином на панкреаса или на хроничен алкохолен панкреатит За потвърждаване на диагнозата се използват лабораторни методи – повишен титър на IgG4, антитела срещу карбоанхидраза 2 и лактоферин. При съмнение в диагностично-лабораторните показатели се предприема кратко лечение с кортикостероиди и при добро повлияване на клиниката и динамика в образа на жлезата, може да се предполага автоимунен панкреатит. При липса на обратно развитие на болестта, трябва да се проведе биопсично изследване. Потвърждаването на типичните хистологични промени налага приема на кортикостероиди – 40 mg prednisone за седмица, с постепенно намаляване на дозата с 5 mg и оставянето й като поддържаща доза. Две до четири седмици след началото на лечението е необходимо да се извърши контролна КТ. При неефективност на терапията с кортикостероиди е необходимо да се ревизира диагнозата автоимунен панкреатит и да се изключи наличието на карцином. По-голямата част от пациентите отговарят на лечението, но малък брой изискват прилагането по-високи поддържащи дози. Все още не е уточнено дали при автоимунен панкреатит трябва да се прилагат по-агресвин имуносупресивни средства. (ОИ) Използвани източници: 1. Finkelberg D., Sahani D., Deshpande V. et al. Autoimmune pancreatitis. The New England Journal of Medicine 2006; 355:2670-6 http://content.nejm.org 2. Sutton R. Autoimmune pancreatitis – also a western disease. Gut 2005, 54: 581-583 http://gut.bmj.com 3. Aparisi L., Farre A., Gomez-Canbronero L. et al. Antibodies to carbonic anhydrase and IgG4 levels in idiopathic chronic pancreatitis: relevance for diagnosis of autoimmune pancreatitis. Gut 2005; 54: 703-9 4. Araki J.,Tsujimoto F., Ohta T., Nakajima Y. Natural course of autoimmune pancreatitis without steroid therapy showing hypoechoic masses in the uncinate process and tail of the pancreas on ultrasonography. J. Ultrasound Med. 2006; 25 (8): 1063 – 1067 www.jultrasoundmed.org