Скрининг за синдром на Down при всички бременни



01/03/2007

Всички бременни жени, независимо от възрастта им, трябва да се подлагат на скрининг за синдром на Down, се казва в новите указания на Американската колегия по акушерство и гинекология (ACOG), публикувани през януари в списание Obstetrics and Gynecology (1).

Синдромът на Down (тризомия 21) е често хромозомно нарушение, което е свързано с вродени сърдечни дефекти и умствена изостаналост. Скринингът за заболяването трябва да се извършва преди 20 гестационна седмица (г. с.).

„Възрастта от 35 години на бременната не трябва повече да се счита като граница за определяне на жените, които подлежат на скрининг и тези, на които трябва да се предложи инвазивно диагностично тестуване”, заяви д-р Deborah Driscoll, водещ автор на новите препоръки.

До скоро 35-годишната и по-голяма възраст се считаше за рискова за синдрома на Down, като пациентките се насочваха за генетично изследване (амниоцентеза или хориална биопсия). Биохимичният скрининг при жени под 35 години е въведен през 1984, когато бе установена връзка между ниските серумни нива на алфа-фетопротеин (AFP) при майката и честотата на заболяването при плода.

През последните години се използват допълнителни маркери за болестта и алгоритми, комбиниращи ултразвуковото изследване и серумни маркери през първи и втори триместър. Сред новите маркери са човешкия хорион гонадотропин (hCG) и неконюгираният естрадиол, комбинирани с нивата на майчиния алфа-фетопротеин.

Използването на трите маркера (троен скрининг) води до диагностициране на синдрома на Down в 70% от случаите, но трябва да се има предвид, че нивата на маркерите са намалени при наличието на тризомия 18. Добавянето на стойностите на инхибин А (четворен скрининг) повишава точността на диагноза до 80%, като намалява честотата на фалшиво позитивните резултати и броя на извършените амниоцентези.

Друг метод за скрининг е нухалната транслуценция, която е ранен белег на различни видове хромозомни, генетични и структурни аномалии. Стандартизирането на системните измервания, доведе до подобрение на диагностиката на синдрома на Down. Важен напредък в скрининга на заболяването през първия триместър е комбинирането на нухална транслуценция със свободния beta-hCG и свързания с бременността плазмен протеин А (PAPP-A).

Ефективни през първия триместър са серумни изследвания на майката, PAPP-A, hCG и beta-hCG. Алфа-фетопротеин, неконюгиран естрадиол и инхибин А се използват за диагностика само през втория триместър.

Бременни с нухална транслуценция >3.5 mm през първия триместър, трябва да се подлагат на прицелен фетален ултразвук, фетална ехокардиография или и на двете изследвания. Преглед за установяване на дефекти на невралната тръба през втория триместър трябва да се прилага при жени, на които е извършен само скрининг за анеуплоидност през първия триместър.

При липса на възможност за изследване на нухална транслуценция, се препоръчва секвенциален стъпаловиден серумен скрининг. При висок риск, установен чрез секвенциален скрининг, на бременните трябва да се предлага генетична консултация и инвазивна диагностика.

Според резултатите, бременността се класифицира като ниско, средно или високорискова. При наличието на висок риск се предлага хориална биопсия; при нисък риск – не се провежда допълнителен скрининг; при междинен риск се провежда скрининг през втория триместър.

Ултразвукови маркери през първия триместър са: липса на визуализация на назалната кост, трикуспидална недостатъчност, главично-седалищна дължина, дължина на фемура и хумеруса, обеми на главата и гръдния кош, дебелина на пъпна връв.

Използването на визуализацията на назалната кост е противоречиво, предвид етническите вариации и липсата на стандартизирани показатели за интерпретация на резултатите.

Индивидуални ултразвукови маркери през втория триместър като ехогенност на червата, интракардиален ехогенен фокус и дилатирани бъбречни легенчета, имат ниска чувствителност и специфичност за синдром на Down и трябва да се интерпретират според възрастта на пациента, анамнезата и резултатите от серумния скрининг.

Тестовете за серумен скрининг не са толкова чувствителни при двуплодна или триплодна бременност, като наличният опит при триплодна бременност е ограничен.

Независимо от предлаганите методи за скрининг, пациентките трябва да бъдат добре информирани за честотата на фалшиво позитивни резултати, предимствата, недостатъците и ограниченията на всеки отделен метод, както и за рисковете и ползите от диагностичните процедури. (ИТ)

Изводите за клиничната практика

– основен недостатък на методите за скрининг на болестта на Down е, че не всички случаи се диагностицират

– на бременните трябва да се предлага анеуплоиден скрининг, комбиниращ скрининг през първия и втория триместър, който включва серумни маркери и нухална транслуценция (ако е възможно да се извърши)

– независим анеуплоиден скрининг във втори триместър, след извършването на такъв в първи триместър, не е показан, освен ако не е част от интегриран метод за проследяване на бременността

– комбинацията от нухална транслуценция и биохимични маркери са ефективен метод за скрининг през първия триместър в общата популация. Това води до по-висока точност на диагностициране, отколкото тройния серумен скрининг през втория триместър и е сравним с четворния скрининг, със сходни фалшиво-позитивни резултати

– при скрининг през първия триместър, измерването на нухална транслуценция е по-малко ефективно отколкото комбинирането на нухална транслуценция с биохимични маркери

– на бременни, които са с повишен риск за анеуплоидност, на основата на скрининга през първия триместър, трябва да се предлага генетична консултация и възможност за хориална биопсия или амниоцентеза през втория триместър

– измерването на нухалната транслуценция за оценка на риска за синдром на Down трябва да се ограничи в центрове, които покриват изискванията за компетентност и стандартизация, и имат необходимата ултразвукова апаратура

– бременни, които избират скрининг само през първия триместър, трябва да се подлага на преглед за дефекти на невралната тръба на плода през втория триместър

Използван източник:

1. ACOG Practice Bulletin No. 77: Screening for fetal chromosomal abnormalities. Obstet Gynecol 2007 109: 217-228 http://www.greenjournal.org