PCI при персис-тираща оклузия на инфаркт-свързаните коронарни артерии не подобрява прогнозата след ОМИ



01/03/2007
Перкутанната коронарна интервенция (PCI)*, проведена от трети до 28 ден след остър миокарден инфаркт (ОМИ) при стабилни пациенти с остатъчна тотална оклузия на инфаркт-свързаните артерии, не намалява смъртността, реинфарктите или сърдечната недостатъчност и дори показва тенденция към повишена честота на реинфарктите през следващите четири години, показаха резултатите от проучването OAT (Occluded Artery Trial), публикувани през декември в The New England Journal of Medicine (1). Оптималното лечение за остър миокарден инфаркт със ST елевация остава ранната реперфузионна терапия с PCI или тромболиза. Въпреки това, близо една трета от болните не получават адекватно лечение поради различни причини. Стратегията за поведение при персистиращи оклузии на инфаркт-свързаните артерии е неясна, тъй като данните от различни проучвания са противоречиви. Според авторите на проучването DECOPI (DEsobstruction COronaire en Post-Infarctus), перкутанната транслуменална коронарна ангиопластика (РТСА) на хроничните оклузии води до увеличаване на фракцията на изтласкване на лявата камера. Обратно, според данните от проучването TOSCA-2, този показател не се променя и интервенционалното лечение не е свързано с клинични ползи (2). Възможните механизми, чрез които късната PCI подобрява прогнозата след прекаран миокарден инфаркт са: намаляване на левокамерното ремоделиране със запазване или увеличаване на фракцията на изтласкване (ФИ); повишаване на електрическата стабилност на сърдечни мускул; подобряване на коронарния кръвоток в колатералите и избягване на бъдещи исхемични инциденти. PCI се свързва с повишен риск за перипроцедурни усложнения като дистална емболизация на съда с атеротромботични материи с последващо увреждане на миокарда, пренасочване на колатералния кръвоток към други зони на миокарда. Целта на проведеното изследване е била да се тества хипотезата в подкрепа на късната рутинна PCI при стабилни пациенти с персистираща оклузия на инфаркт-свързаните коронарни артерии. Участниците (2166 пациенти) са били с с ангиографски данни за тотална оклузия на инфаркт-свързаната артерия и антеграден кръвоток по TIMI 0 или 1 с висок риск (ФИ под 50% или проксимална оклузия на главен епикарден съд с обширна зона на кръвоснабдяване). Те са били рандомизирани в две групи – 1082 души са били подложени на рутинна PCI и стентиране с оптимално медикаментозно лечение и 1084 души са получавали само оптимално консервативно лечение. Първичният критерий за оценка е сборен показател (смърт, реинфаркт, нововъзникнала сърдечна недостатъчност клас IV по NYHA) - регистриран за четири години проследяване при 17.2% от болните на интервенционално лечение и 15.6% в групата на консервативно поведение (р=0.20). Честотата на реинфаркт (фатален и нефатален) е съответно 7.0 и 5.3% (1.36 по-висока степен на вероятност в групата на PCI), като само 0.6% от инцидентите са били свързани с PCI процедурите. Честотата на сърдечна недостатъчност ФК клас IV по NYHA и смъртните случаи са били сходни в двете групи. Проучването доказва, че PCI на персистиращите тотални оклузии на инфаркт-свързаните коронарни артерии не води до намаляване на сърдечносъдовите събития след ОМИ. Медикаментозното лечение в случая превъзхожда перкутанната интервенция, тъй като в инвазивната група нараства и честотата на нефаталния инфаркт 1.44 пъти (6.9% спрямо съответно 5.0%, р=0.08). (ОИ) * В Медицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg) има 45 статии по темата за перкутанна коронарна интервенция Използвани източници: 1. Hochmann J., Lamas G., Buller C. et al. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. NEJM 2006; 355:2395-407 http://content.nejm.org 2. Dzavik V., Buller C., Lamas G. et al. Randomized Trial of Percutaneous Coronary Intervention for Subacute Infarct-Related Coronary Artery Occlusion to Achieve Long-Term Patency and Improve Ventricular Function: The Total Occlusion Study of Canada (TOSCA)-2 Trial Circulation, 2006; 114(23): 2449-2457 www.circ.ahajournals.org