Новини от Американския конгрес по хирургия



01/03/2007
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, изнесени на годишния конгрес на American College of Surgeons, проведен в края на 2006, подробности за който може да научите на www.facs.org. Нови лепила и адхезивни материали Основните типове хирургични лепила и адхезивни материали, които намират приложение в хирургията са: фибринови лепила, цианоакрилати, желатинови и тромбинови продукти, полиетилен гликол полимери, продукти на основата на албумин и глутаралдехидрат. 1. Фибриновите лепила са кръвни продукти, които се абсорбират от организма, прилагат се лесно и могат да се съхраняват на стайна температура или в хладилник. Използват се като хемостазно средство в сърдечната хирургия, чернодробни операции и травми на слезката. Правени са опити за употребата им при фистули на панкреаса и при операции на гърдата, но резултатите са разочароващи. 2. Цианоакрилатите са съединения, които служат и за промишлени цели. За разлика от повечето лепила, които дължат ефекта си на изпарение на материала, на цианоакрилатите трябва да се добави влажна среда. Те могат да се използват само външно, тъй като предизвикват силна възпалителна реакция. Притежават изключителна слепваща сила и имат предимството, че могат да се прилагат върху влажни повърхности. В момента се използват основно за затваряне на кожни разрези със или без шевове. 3. Желатиновите и тромбиновите смески намират широко приложение за хемостаза при трудно достъпни места и различни видове операции. Не са токсични и могат да се поставят върху чувствителни структури (нервни окончания). 4. Полиетилен гликоловите полимери са биологично разграждащи се материали, които действат едновременно като флуидна бариера и хемостазно средство. Образуват бързо адхезивни връзки и се разграждат след 1-6 седмици. Използват се основно в неврохирургията за затваряне на отвори на твърдата мозъчна обвивка след операции. По този начин се избягва рискът за усложнения като менингит и силно главоболие, които водят до удължен болничен престой и повишени финансови разходи. Поради увеличаването на обема на полимерите, е необходимо да те да се прилагат внимателно в затворени пространства. Недостатък е високата им цена. 5. Албуминът и глутаралдехидните тъканни лепила се използват като хемостазно средство върху големи кръвоносни съдове. Те са силни адхезиви и действат след 2-3 минути. Прилагат се основно в сърдечносъдовата хирургия (при дисекиращи аневризми на аортата). Възможни усложнения са съдови стриктури на мястото на приложение и дистална емболизация. Сред дискутираните въпроси са възможностите за използването на хирургични лепила за затваряне на големи по обем чревни фистули. Натрупаният опит показва, че този метод е по-ефективен при затварянето на малки по обем фистули. Намаление на пери-оперативния риск Основните доклади по тази тема бяха съсредоточени върху четири от най-честите периоперативни проблеми – тромбози, парентерално и ентерално хранене, сърдечни усложнения и инфекции. 1. Превенция на тромбозите. Смъртността от венозна тромбемболия (ВТЕ) е пет пъти по-честа от тази при рака на гърдата, а белодробната емболия (БЕ) е най-честата предотвратима причина за следоперативен фатален изход. Около 300 000 годишно са смъртните случаи от ВТЕ в САЩ, сочат данни от доклада на проф. Joseph Caprini от Northwestern University. Създадени са различни скали за оценката на тромботичния риск, като във високорисковата група трябва да се прилагат комбинирани средства – медикаментозна профилактика и ластични чорапи (за новите стандарти за диагностика и лечение на ВТЕ, както и още много допълнителна информация по този въпрос, можета да четете в рубрика Пулмология в този брой). Особено внимание трябва да се обърне на използването на нискомолекулни хепарини (LMWH) при пациенти с бъбречна недостатъчност и прилагането на регионална анестезия (спинална или епидурална) при наличие на антикоагулантна терапия. При пациенти със злокачествени заболявания и запазена бъбречна функция се препоръчва дългосрочна профилактика с нискомолекулни хепарини 2. Ентерално и парентерално хранене. Най-добрият показател за нутритивния статус на пациентите в периоперативния период са стойностите на албумина. За някои видове хирургия (панкреатектомия или езофагектомия), хипоалбуминемията увеличава риска за следоперативни усложнения. Ентералното хранене е със следните предимства пред парентералното: - стомашночревният тракт съдържа около 70% от имунната система - ентералното хранене позволява по-добър гликемичен контрол, който е от особена важност при пациентите в интензивните отделения - разтворите за парентерално хранене използват като основен калориен източник липиди, които имат имуносупресивен ефект При ентералното хранене са възможни два пътя на въвеждане – стомашен или чревен, които се използват с еднакъв успех. За превенция на регургитацията е уместно избягването на стомашния път при пациенти с остатъчен гастрален обем над 500 ml. 3. Намаление на риска за сърдечносъдови усложнения. Сърдечносъдовите усложнения са водеща причина за следоперативна заболеваемост и смъртност. Бета блокерите са едно от важните средства за намаление на периоперативния риск. Резултати от мащабно датско проучване показаха, че прилагането им води до намаление на сърдечните усложнения до 3% в сравнение с 34% в контролната група (р<0.001). За постигане на максимален ефект от терапията е необходимо създаването на протокол за подбор на пациентите, които биха имали най-значима полза от лечението. 4. Намаление на честотата на периоперативните инфекции. Над два милиона са придобитите в болнични условия следоперативни раневи инфекции в САЩ годишно. Реалната цифра най-вероятно е по-висока, тъй като част от тях се развиват след дехоспитализацията на пациента и не се регистрират. Макар и рядко да са смъртоносни, развитието им е свързано с удължен болничен престой и повишени финансови разходи. Основен метод за превенция на раневите инфекции е добрата хирургична техника. Това включва щателна хемостаза, разумно използване на електрокоагулация и стандартна антибиотична профилактика. За максимална ефективност, антибиотиците трябва да се прилагат до един час след хирургичната инцизия. Настоящите стандарти препоръчват профилактичното приложение на антибиотици да се извършва в рамките на първите 24 часа. По-продължително лечение води до увеличени болнични разходи, развитие на резистентни микроорганизми и появата на усложнения от терапията (например ентероколит). Други методи за превенция на периоперативните инфекции са: кислородотерапия, добър контрол на кръвната глюкоза и поддържане на телесната температура на пациента >36.5 С. Изводи: - превенцията на периоперативните усложнения е по-лесна от лечението им - рисковете за периоперативна заболеваемост и смъртност са по-високи отколкото обикновено се смята - само малка част от пациентите получават адекватни профилактични мерки за превенция на следоперативните усложнения - прилагането на качествени периоперативни грижи е също толкова важно, колкото и качественото оперативно лечение Чревна недостатъчност Етиологичните причини за чревна недостатъчност са: - чревни заболявани, при които е нарушена абсорбцията (спру и болест на Crohn) - механични проблеми – най-често в резултат на предхождащи оперативни интервенции и съдови заболявания (мезентериална венозна или артериална тромбоза) - нарушен чревен мотилитет – обикновено е рядко и се предизвиква от няколко заболявания (болест на Hirschsprung, болест на Chagas, паразитни заболявания) - вродени аномалии – чревна атрезия, голямо омфалоцеле - лъчева болест – води до стриктури и адхезии на тънките черва 1. Храненето при чревна недостатъчност е от особена важност. Според проф. Stephen O’Keefe от Pittsburgh Medical Center, дори след при загуба на голяма част от тънките черва, функцията на останалата част може да се подобри с времето. Този извод е резултат от натрупан опит с пациенти на тотално парентерално хранене, които постепенно са преминавали на частичен или пълен ентерален прием. Отделните части на тънките черва (дуоденум, йейунум и илеум) имат различни функции, като абсорбцията на вода се извършва основно в илеума. Загубата на йейунум не е толкова сериозна, колкото загубата на илеум. За нормалното поддържане на живота при съхранено дебело черво, са необходими минимум 60 см тънки черва, а ако дебелото черво не функционира или е отстранено - поне 115 см. Най-добрият начин за мониториране на адекватността на храненето на пациента е телесното тегло, за поддържането на което са необходими около 25 kcal/kg дневно. Ключова стратегия за стимулиране на работата на остатъка от тънките черва е повишеният калориен прием с диетата, дори ако това води до риск за малабсорбция. Основен проблем при чревната недостатъчност е загубата на течности. Приемът на по-големи количества вода обаче води до загуба на натрий. Поради това е уместно консумирането на изотонични напитки или течни храни (например супи). Друг практичен подход е по-честият прием на по-малки количества храна отколкото хранене три пъти на ден. 2. Нови терапии. Растежният хормон бе одобрен наскоро от Американската агенция за храните и лекарствените средства (FDA) за лечение на синдрома на късото тънко черво. Резултати от клинично проучване показаха, че приложението на медикамента, в комбинация с правилен хранителен режим и glutamine, е с предимство в сравнение с промени в диетата. Предполага се, че и друг хормон – глюкагон подобният пептид (GLP)-2, има роля в стимулиране на адаптацията на чревната мукоза при пациенти със синдром на късото черво, въпреки че точните механизми на действие не са напълно ясни. 3. Превенция на чревната недостатъчност. Най-честите причини за чревна недостатъчност са: чревна резекция; лъчетерапия за злокачествени заболявания; чревна исхемия; болест на Crohn. Основни методи за профилактика са ограничаване на адхезиите и ранна диагноза на чревната исхемия. 4. Чревна трансплантация. В света има 65 клинични центъра, в които досега са извършили около 1292 тънкочревни трансплантации с петгодишна преживяемост над 50%. Най-продължителната регистрирана преживяемост при тънкочревна трансплантация е 13 години, а при комбинирана тънкочревна и чернодробна трансплантации – 16 години. Прогнозата на тънкочревната трансплантация се подобрява значително след въвеждането в практиката през 1990 година на tacrolimus, но все още значим проблем е ранното диагностициране на реакцията на отхвърляне. Проблем е и високата цена на операцията, тъй като например в САЩ се реинбурсират само средствата за лечение на болни, които са на тотално парентерално хранене, което в дългосрочен план води до чернодробна трансплантация. (ИТ) Изводи: - лечението на пациенти с чревна недостатъчност е трудно и изисква едновременните усилия на гастроентеролози, хирурзи и специалисти по хранене - особено внимание трябва да се обръща при реоперации на случаи с повишен риск за образуване на адхезии между тънкото черво и коремната стена - ентералното хранене е за предпочитане пред тоталното парентерално хранене, като при някои болни се изисква определен период на адаптация за елиминиране на венозните инфузии - трансплантацията на тънки черва е шанс за лечение при определена група пациенти