Нови стандарти за приложение на анти-HPV ваксини



01/03/2007

Нови стандарти за приложение на ваксини за профилактика на цервикална интраепителна неоплазия (CIN) и рак на маточната шийка, причинен от човешки папиломни вируси (HPV), публикува през февруари American Cancer Society (ACS) в списание Cancer Journal for Clinicians (1).

Ефикасността на профилактичното имунизиране бе доказана във фаза II и фаза III клинични проучвания с краен клиничен показател предраково заболяване – CIN 2/3, и може да се очаква, че подобен подход ще намали заболеваемостта и смъртността от свързани с HPV аногенитални заболявания. „Най-голяма полза от ваксинирането ще имат девойки и млади жени, от които не се очаква да провеждат редовно Pap (Папаниколау) скриниране”, заяви проф. Debbie Saslow от American Cancer Society и един от авторите на препоръките.

По данни на Световната здравна организация (СЗО), ракът на шийката на матката е втората по честота причина за смърт от злокачествено заболяване в света (288 000 случая годишно) при 510 000 новодиагностицирани болни всяка година. Дори при оптимален скрининг, честотата на болестта е 2-3 на 100 000. HPV тип 16 и 18 предизвикват около 70% от рака на маточната шийка и 50-60% от CIN стадий 2 и 3.

В момента е регистрирана една ваксина за превенция на аногенитални преканцерозни и канцерозни лезии, кондиломи и ларингеална папиломатоза – Gardasil/Silgard (www.gardasil.com на Merck & Co), която e квадривалентна ваксина за превенция на HPV типове 6, 11, 16 и 18.

В бъдеще предстои регистрация на още една ваксина – Cervarix (на GlaxoSmithKline), която е бивалентна ваксина за превенция на HPV типове 16 и 18.

Препоръките на ACS са фокусирани главно върху ваксината Gardasil/Silgard, която бе одобрена от FDA през 2006 година**.

Ефективността на Gardasil/Silgard е доказана в две фаза 3 клинични проучвания:

– Gardasil FUTURE II включва 12167 жени на възраст 15-26 години, които са преминали пълна програма за ваксиниране. Резултатите показват 100% ефикасност при превенцията на HPV 16/18 свързани CIN 2/3 и аденокарцином in situ (AIS). В контролната плацебо-група, включваща 5285 пациентки, са регистрирани 21 случая на CIN, 15 от които CIN 3.

– Gardasil FUTURE I включва 5455 жени на възраст 16-23 години, които са преминали пълна програма за ваксиниране. Резултатите показват 97% ефикасност на ваксината при превенцията на свързаните с HPV 6/11/16/18 генитални кондиломи или интраепитела неоплазия на вулвата/влагалището (VIN/VaIN). Регистрирана е и 100% превенция на свързаните с HPV 6/11/16/18 цервикални лезии след среден период на проследяване от 1.5 години след апликацията на последната (трета) доза ваксина (имунизирането се извършва с въвеждането на три дози – начална, на втория и на шестия месец).

Безопасността на Gardasil/Silgard е изследвана в няколко фаза II клинични проучвания, като най-чести са били реакциите на мястото на инжектиране (еритем, болка и оток).

Необходими са допълнителни проучвания, които да оценят ефектите на ваксината върху бременността. Ваксината не трябва да се прилага при бременни.

Още за анти-HPV ваксините:

– преди тяхното прилагане не е необходимо тестване за HPV

– средният период на прогресията от HPV инфекция до инвазивен цервикален карцином е 20 години – ефектът на ваксините за превенцията на цервикалния карцином ще е ясен след навършването на 48 годишна възраст (средна възраст на диагностициране на заболяването)

– продължителността на придобития с ваксините имунитет не е уточнена; досега при Gardasil/Silgard е доказан пет години стабилен имунитет, като наблюденията продължават

– профилактичното имунизиране не отменя настоящите препоръки за ранна диагностика на цервикалния карцином и не заменя скрининговите програми

– недостатък на ваксините е, че те не осигуряват протекция срещу всички канцерогенни HPV вируси (Gardasil/Silgard предпазва само срещу високорисковите канцерогенни HPV типове 16 и 18, които причиняват 70% от случаите на рак на маточната шийка)

Препоръки за профилактично имунизиране с анти-HPV ваксини:

– рутинно имунизиране се препоръчва при момичета на възраст 11-12 години

– ваксините могат да се прилагат при момичета на възраст девет години и повече

– анти-HPV ваксините се препоръчват също така при девойки от 13 до 18 години, които дотогава не са ваксинирани или трябва да приключат серията за ваксиниране

– решението дали жена на възраст 19-26 години да се ваксинира трябва да се вземе след консултация със специалист в зависимост от нейния риск за предхождаща експозиция на HPV, тъй като анти-HPV ваксините са по-малко ефективни при жени, които са имали повече сексуални партньори. Затова, идеален вариант е ваксинирането да се извърши преди генитална експозиция на HPV (първи полов контакт)

– стандартите засега не препоръчват прилагането на анти-HPV ваксини при жени на възраст над 26 години или мъже

– скринингът за CIN и рак на маточната шийка трябва да се провежда според приетите правила* за съответната страна, независимо дали се касае за ваксинирани или за неваксинирани жени

* ACS в ревизията от 2002 година на Guidelines for the early Detection of Cervical Cancer препоръчва при сексуално активните пациентки да се провежда Pap-тест (цитонамазка по Papanicolau) и анализ на вирусната ДНК в пробата за типизиране на човешките папиломни вируси. Този подход постига 100% специфичност за определяне на риска за развитие на рак на шийката на матката.

Онкогенните HPV са отговорни за 99.8% от вероятността за развитие на неоплазията, като с най-висок риск се свързват типовете 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66.

** Gardasil бе одобрена от ЕС през септември 2006 да се използва за профилактика на HPV типове 6, 11, 16 и 18 при момичета и жени на възраст от 9 до 26 години.

Ваксината се продава като Gardasil от Sanofi Pasteur MSD (joint venture между Sanofi Pasteur и Merck & Company) в 19 европейски страни, включително и в членките на ЕС. В останалата част на централна и източна Европа се продава като Gardisil или като Silgard от Merck Sharp & Dohme (MSD). Pегистрирана e в България (www.bda.bg).

Използван източник:

1. American Cancer Society Guideline for Human Papillomavirus (HPV) vaccine use to prevent cervical cancer and its precursors. Cancer J Clin 2007; 57: 7-28 http://caonline.amcancersoc.org/cgi/content/full/57/1/7

За допълнителна информация:

Медицинска База Данни (http://mbd.protos.bg):

Нови проучвания за цервикалните инфекции с HPV. MD 2007; Брой 1 (февруари)

Cervarix осигурява дългосрочна протекция срещу цервикалните инфекциите с HPV. MD 2006; Брой 5 (юни)

Ваксината Gardasil предотвратява цервикалните инфекции с HPV. MD 2005; Брой 10 (декември)

Анти-HPV ваксините. MD 2005; Брой 6 (юли)