Нови правила за диагноза и лечение на венозния тромбемболизъм



01/03/2007

Практически указания за определяне на риска и агресивно лечение на венозния тромбемболизъм (ВТЕ), включващ дълбока венозна тромбоза на долните крайници (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ), бяха издадени през януари съвместно от American College of Physicians и American Academy of Family Physicians и публикувани през февруари в списанията Annals of Internal Medicine и Annals of Family Medicine (1, 2).

Причината за разработването на единния документ са регистрираните годишно в САЩ 600 000 случая на ВТЕ, 200 000 от които с фатален изход! Възрастните хора са изложени на по-висок риск.

Диагностицираната и нелекувана БЕ води до 26% смъртност. Още толкова са случаите на нефатални рекурентни емболични инциденти, които също могат да завършат фатално. Точната ранна диагноза може да намали свързаната със ВТЕ заболеваемост и смъртност.

При високорисковите пациенти се препоръчва определяне на нивото на високоспецифичния D-димер и при положителни резултати – провеждането на ултрасонография.

При по-възрастни хора, с коморбидни състояния и по-дълга продължителност на симптомите, измерването на високоспецифичния D-димер може да е недостатъчно за изключване на ВТЕ.

За лечение на ДВТ е показано приложението на нискомолекулен хепарин (LMWH), тъй като той е сходно ефективен с нефракционирания хепарин като начална терапия за намаляване на заболеваемостта и смъртността от масивно кървене.

Указанията препоръчват продължителното използване на компресивни чорапи за профилактика на посттромботичния синдром и на антикоагулантна терапия.

Продължителността на прилагането на това лечение зависи от рисковите фактори: три до шест месеца при ДВТ, дължаща се на временни рискови фактори, и над 12 месеца при рекурентна ДВТ.

Диагностични препоръки за първичната здравна мрежа

Wells Prediction Rule за ДВТ и БЕ е стандарт за оценка на клиничната вероятност за съответната диагноза, който е базиран на клинични характеристики.

При селектирани пациенти с ниска степен на вероятност за ДВТ или БЕ, за окончателно изключване на диагнозата е подходящо да се изследва нивото на високочувствителния D-димер (ELISA, определяне на турбидиметричен D-димер).

Негативният резултат от този тест има висока предиктивна стойност за изключване на проксимална ДВТ и белодробна емболия при относително здрави и по-млади хора, без свързани заболявания или анамнеза за предишен ВТЕ и с кратка продължителност на симптомите. При подобна популация диагностичните критерии на Wells имат по-малка предиктивна стойност.

При по-възрастни пациенти, със свързани коморбидни състояния и по-дълга продължителност на симптомите, измерването на високоспецифичния D-димер може да е недостатъчно информативно за изключване на ВТЕ, но изчисляването на рисковия скор на Wells при тази група има по-голяма диагностична предиктивна стойност.

При симптоматични пациенти с умерена или висока вероятност за ДВТ се препоръчва ултразвукова диагностика.

Методът има висока чувствителност (89-96%) за доказване за проксимална ДВТ при симптоматични болни, но е с по-малка стойност при асимптоматични пациенти, както и при случаи с ДВТ дистално от колянната става. При подобни болни негативната находка от ултрасонографията не изключва наличието на ДВТ.

Контрастната флебография остава стандарт за окончателно доказване на ДВТ.

Тромбозата на дълбоките вени проксимално от колянната става (илеофеморална ДВТ) се свързва с по-висок риск за белодробен емболизъм, докато засягането на дълбоките вени на подбедрицата води до по-голяма вероятност за развитието на посттромботичен синдром.

При пациенти с умерена или висока вероятност за БЕ се препоръчва използването на образни методи като вентилационно-перфузионна сцинтиграфия, мултидетекторна компютърна томография (СТ) и компютърна томографска белодробна ангиография.

Резултати от по-нови изследвания показаха, че СТ има по-висока чувствителност и специфичност за диагностициране на БЕ.

Да се предпочита LMWH пред нефракционирания хепарин

За начално болнично лечение ДВТ да се използва нискомолекулен (LMWH) вместо нефракциониран хепарин.

За начално болнично лечение на БЕ може да се прилага както нефракциониран хепарин (UFH), така и LMWH. Нискомолекулният хепарин при тази група пациенти изглежда поне толкова ефективен, колкото и UFH.

LMWH се свързва с по-малък риск от UFH за образуването на антитела, които са причина за хепарин-индуцирана тромбоцитопения.

За профилактика на посттромботичния (посттромбофлебитния) синдром се препоръчва рутинната употреба на компресивни чорапи в рамките на един месец след диагностицирането на проксимална ДВТ, които трябва да се носят от пациентите най-малко една година след това. Повечето от случаите на посттромботичен синдром възникват рано (до две години) след епизод на ДВТ.

Липсват достатъчно данни за специфични указания по отношение на типа антикоагулантно лечение на ВТЕ при бременни жени, но бременността се свързва с пет пъти по-голяма вероятност за подобен инцидент.

Да се избягват антагонистите на витамин K при бременни жени, тъй като преминават през плацентата и се свързват с ембриопатия между шеста и 12 гестационна седмица, както и с хеморагични усложнения на плода (включително вътречерепен кръвоизлив) по време на раждане.

LMWH и нефракционираният хепарин не преминават през плацентата, не се свързват с ембриопатия или с кървене на плода.

След ВТЕ, дължащ се на преходни рискови фактори, да се поддържа антикоагулация (международно нормализирано съотношение – INR 2.0 до 3.0) в продължение на три до шест месеца, като при рекурентен ВТЕ (втори епизод) лечението трябва да продължи повече от 12 месеца.

Въпреки че точната продължителност на антикоагулацията при идиопатичен или при рекурентен ВТЕ все още не е окончателно определена, има доказателства в подкрепа на удълженото й поддържане.

До момента са проведени наблюдения от прилагането на антикоагулантна терапия до четири години след инцидента, като отношението полза/риск при по-продължителна употреба не е установено.

Клиницистите трябва да преценяват ползите, рисковете и предпочитанията на пациента при взимането на решение за продължителността на подобно лечение.

LMWH има добър профил на ефективност и безопасност за дългосрочно амбулаторно лечение на ВТЕ при селектирани пациенти. Той е по-подходящ при случаите с карцином.

LMWH е алтернативно решение на пероралните антикоагуланти при случаи, при които е трудно да се контролира INR, като може да бъде по-ефикасен от пероралните антикоагуланти при пациенти с карцином.

Не се препоръчва поставянето на филтри на vena cava при пациенти с ВТЕ, тъй като този подход не намалява честотата на БЕ за петгодишен период и се свързва с два пъти по-голяма вероятност за ДВТ при случаи с първоначален белодробен емболизъм. Времето за рекурентен БЕ е сходно при болните със или без филтър.

Липсват достатъчно данни, за да се направят препоръки по отношение на катетър-насочената тромболиза. (ДЯ)

Ключови послания

– Най-честата проява на венозния тромбемболизъм е дълбоката венозна тромбоза на долните крайници, а най-животозастрашаващата – белодробната емболия

– Важно усложнение на дълбоката венозна тромбоза е посттромботичният синдром, който може да води до доживотна болезненост и постурален оток на засегнатия крайник

– Венозният тромбемболизъм се появява повторно при 20% от болните за период от пет години, но вероятността за рекурентност варива в зависимост от наличните рискови фактори

– Нискомолекулният хепарин:

– превъзхожда нефракционирания хепарин за лечение на дълбока венозна тромбоза на долните крайници, особено по отношение на намаляването на смъртността и на риска за масивно кървене по време на началната терапия

– е поне толкова ефективен, колкото и нефракционираният хепарин за лечение на белодробния емболизъм

– е икономически по-ефективен от нефракционирания хепарин за начално лечение на венозния тромбемболизъм

– LMWH може да бъде използван вместо антагонистите на витамин К при пациенти, при които е трудно да се контролира INR, като той може да бъде по-ефикасен от пероралните антикоагуланти при болните с карцином

– Използването на компресивни чорапи един месец след диагнозата на ДВТ в продължение на две години намалява честотата и тежестта на посттромботичния синдром с 50%

Допълнителна информация:

Венозен тромбемболизъм. МD 2006, бр. 9/ноември http://mbd.protos.bg

Използвани източници:

1. Qaseem A., Snow V., Barry P. et al. Current diagnosis of venous thromboembolism in primary care: A clinical practice guideline from the American Academy of Family Physicians and the American College of Physicians. Ann Fam Med 2007; 5 (1):57-62 http://www.annfammed.org и http://www.acponline.org/journals/annals/afm2007_5.pdf

2. Snow V., Qaseem A., Barry P. et al. Management of venous thromboembolism: A clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med 2007; 146 (3):204-240www.annals.org/cgi/content/full/0000605-200702060-00149v1