Клиничен случай: Мъж с невросифилис



01/03/2007

Мъж на 38-години е хоспитализиран по повод на когнитивни нарушения и промени в говора. Оплакванията са с давност над две години. При изявата на заболяването е проведено магнитно резонансно изследване (MRI) на ЦНС, което визуализира множество хиперинтензни лезии, ангажиращи бялото вещество (фигура А) (1).

Пациентът е отказал допълнителни изследвания и лечение.

Една година след началото на клиничната симптоматика, болният посещава отново невролог поради появата на нови оплаквания. Прегледът установява наличието на спастична парапареза, атаксия и дизартрия. Проведените серологични изследвания доказват сифилис – TPHA (Treponema pallidum haemagglutination assay) 1:2560. В ликвора са открити нормален брой клетки при висока концентрация на протеините.

Започнато е лечение с пеницилинов препарат. На 10-ия ден пациентът прекъсва терапията и не посещава клиниката в продължение на 12 месеца.

При настоящата хоспитализация, болният е дезориентиран, с епизоди на агресия. Оценката му по Мini Mental State Examination (MMSE) е девет точки (от максимален сбор 30). Серологичните изследвания за HIV, HBV и HCV са негативни. В ликвора се установява нормален брой клетки и количество белтък при наличие на олигоклонални IgG ивици, доказващи интратекална синтеза на антитела.

Серологичните и ликворните изследвания потвърждават диагнозата невросифилис – VDRL (Venereal Disease Research Laboratory test) 1:32, TPHA 1:5120, IgG-FTA-ABS (IgG fluorescent treponemal antibody absorption test) 1:320; CSF TPHA 1:160, CSF IgG-FTA-ABS 1:4. Контролнoто MRI демонстрира прогресиране на лезиите (фигура В). MRI на гръбначния мозък не доказва патологични промени.

Проведено е едномесечно лечение с procaine benzylpenicillin, дневна доза 15 g i.v.

Състоянието на болния е стабилизирано.

През последните години се наблюдава тенденция за нарастване на заболеваемостта от сифилис, което може отчасти да се обясни с нарастване на броя на заразените с HIV, промените в сексуалното поведение, миграцията, влиянието на социално-икономически фактори. Докато в Русия и страните на Източна Европа например не се наблюдава полова предилекция, то в САЩ инфекцията е разпространена основно сред мъже-хомосексуалисти.

Диференциалната диагноза на образното изследване при невросифилис изисква изключването на HSV-енцефалит, хидроцефалия, glioblastoma multiforme. От друга страна, пациентите могат да имат нормална находка при MRI на ЦНС.

Резултатите от изследването на ликвора могат да варират от наличие на олигоклонални IgG ивици и висок IgG индекс до плеоцитоза със/без положителен CSF VDRL тест.

През 2001 година Американската академия по неврология публикува указания за диагностицирането на деменция, които не включват рутинно изследване за сифилис при пациенти с когнитивни нарушения (2). Независимо от това, клиниицистите трябва да включват в диференциалната диагноза на млади болни с деменция и темпорална атрофия и/или демиелинизационни лезии и невросифилисът като евентуална причина. (КД)

Използвани източници:

1.Brinar V., Habek M. Dementia and white-matter demyelination in young patient with neurosyphilis. Lancet 2006; 368: 2258 http://www.thelancet.com

2. Knopman D., DeKosky S., Cummings J. et al. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review). Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2001; 56: 1143–1153 http://www.neurology.org