Късната стент тромбоза при пациенти с DES се увеличава след спиране на сlopidogrel



01/03/2007
Удълженото приложение на clopidogrel след имплантиране на медикамент отделящи интракоронарни стентове (drug eluting stent – DES) намалява риска за смърт или за смърт и миокарден инфаркт, въпреки че подходящата продължителност на употреба на антитромбоцитния медикамент може да бъде определена само от голямо рандомизирано клинично проучване, заключиха авторите на обсервационен анализ, публикуван през декември в Journal of the American Medical Association (1). Настоящите препоръки на FDA са за прилагане на clopidogrel три до шест месеца след поставянето на DES. Лечението с clopidogrel при пациенти с имплантирани DES трябва да продължи шест месеца при случаите с paclitaxel отделящи стентове (PES) и три месеца при тези със sirolimus отделящи стентове (SES). Предварителното спиране на терапията се свързва с повишен риск за късна стент тромбоза, която може да има фатални последици. Пациентите с коронарна артериална болест с имплантирани DES имат над три пъти по-висока честота на сърдечна смърт или нефатален МИ в сравнение с тези с BMS в годината след прекратяване на терапията с clopidogrel, показаха резултатите от сравнителното проучване BASKET-LATE (Basel Stent Cost-effectiveness Trial—Late Thrombotic Events) (2). Не са били регистрирани повишени странични реакции след шестмесечно приложение на clopidogrel, независимо от вида на стента. Но, в годината след прекратяването на приема на медикамента, честотата на композитния показател от смърт и миокарден инфаркт се е увеличила при пациентите с DES в сравнение с тези с BMS (4.9% спрямо 1.3%, р=0.01). В групата на DES са възникнали повече случаи на нефатален МИ (4.1% спрямо 1.3%, р=0.04), както и е наблюдавана тенденция за увеличаване на сърдечната смърт (1.2% спрямо 0%, р=0.09). Късни стент тромбози (ангиографски доказани тромбози и тромботични клинични събития) са регистрирани при 2.6% в групата с DES спрямо 1.3% в групата с BMS, като късните тромботични инциденти са възникнали средно около 116 дни след спиране на антитромбоцитното средство, но тенденцията за повишаване на честотата им се е запазила през цялата година на проследяване (до 362 дни). Тези резултати показват, че препоръчваната шестмесечна терапия с clopidogrel може да не е достатъчна, за да осигури адекватна протекция на късната тромбоза при DES - на всеки 100 пациенти с имплантирани DES, трябва да се очакват на шестия месец пет по-малко случая на реваскуларизация на таргентната лезия в сравнение с BMS, но 3.3 повече случая на късна сърдечна смърт или МИ, е основният извод на авторите на BASKET-LATE. Целта на настоящото проучване е да анализира връзката между приложението на clopidogrel и дългосрочния риск след имплантиране на DES и BMS за лечение на коронарна артериална болест. В него са участвали 4666 пациенти за периода януари 2000–юли 2005, с междинни проследявания на шест, 12 и 24 месеца до септември 2006. BMS са имплантирани при 3165 болни, а DES - при 1501. Критерият за оценка е честота на миокарден инфаркт, смърт или комбинация от двете. Главните анализи са проведени при болни без клинични събития (смърт, миокарден инфаркт или реваскуларизация) на шести месец и в края на първата година. Болните са разделени на четири групи – на лечение с DES + clopidogrel, DES без clopidogrel и BMS със и без clopidogrel. При пациентите с DES без усложнения на шестия месец (637 със и 579 без clopidogrel) употребата на антитромбоцитния агент е значим предиктор за по-ниска честота на смърт (2.0% срещу 5.3%, р=0.03) или за смърт и миокарден инфаркт (3.1% срещу 7.2%, р=0.02) след 24 месеца проследяване. Сред болните с BMS (417 със и 1976 без clopidogrel) няма значима разлика в смъртността (3.7% срещу 4.5%, p=0.5) и честотата на смърт и МИ (5.5% срещу 6.0%, р=0.7) В групата с DES и без клинични инциденти след една година (252 със и 276 без clopidogrel), неговото приложение е продължило да бъде значим предиктор за по-ниска честота на смърт (0% спрямо 3.5%, р=0.004) и смърт или МИ (0% спрямо 4.5%, р<0.001) и на 24 месец от проследяването. Резултатите в групата с BMS са продължили да не показват значима разлика, независимо от приложението на изследвания медикамент. (ОИ) Използвани източнци: 1. Eisenstein E., Anstrom K., Kong D. et al. Clopidogrel use and long-term clinical outcomes after drug-eluting stent implantation. JAMA 2007, 297 (2): 159-168 http://jama.ama-assn.org/ 2. Pfisterer M., Kaiser C., Bader F. et al. Late clinical events related to late stent thrombosis after stopping clopidogrel: prospective randomized comparison between drug-eluting versus bare-metal stenting. Program and abstracts from the American College of Cardiology 55th Annual Scientific Session, 2006; Atlanta, Georgia Abstract 422-11 www.medscape.com/viewarticle/529648