Инфекции на дихателните пътища: рискови пациенти, кои са те? Ролята на levofloxacin* в тяхното лечение



01/03/2007
Придобитата в обществото пневмония (ПОП) и обостреният хроничен бронхит са две от най-често срещаните и най-сериозни дихателни инфекции. Голяма част от пациентите са изложени на риск за тежки усложнения и смъртност поради фактори, свързани със самите болни или с инфекциозния причинител. Тези пациенти се определят като „рискови”. В тази група са включени случаите с придружаващи заболявания, възрастни над 65 години или имунокомпрометирани, както и тези със значима по тежест инфекция или трудно поддаващ се на лечение бактериален причинител. За тази група болни, от особена важност е прилагането на адекватна и агресивна антибиотична терапия. Целта на терапията е да се ликвидира инфекцията, да се ограничи бактериалното носителство при хроничния бронхит при минимален риск за развитие на антимикробна резистентност. Етиология При рискови пациенти вероятността за развитието на резистентност е сравнително голяма, което значително намалява възможностите за бързо възстановяване на болните, започнали стартова (емпирична) терапия за респираторна инфекция. При пациенти с екзацербации на хроничен бронхит най-често изолираните причинители са H. influenzae и S. pneumoniae. P. аeruginosa се открива при 15% от болните, особено при тези, третирани с многобройни антибиотични курсове. S. pneumoniae е най-честият етиологичен агент при ПОП (19-26% от болните в Европа). На второ място се нарежда H. influenzae. Въпреки че Enterobacteriaceae се откриват само при 0.4% от болните, те са отговорни за най-тежките случаи на ПОП. За да се предотврати развитието на антибактериална резистентност, антибиотиците трябва да бъдат подбирани и използвани рационално. Те трябва да притежават висока активност, дори срещу резистентните щамове. Лечение на хроничния обострен бронхит При лечение на хроничния обострен бронхит е необходимо да се прецени дали пациентът може да се лекува в амбулаторни условия или състоянието му налага да бъде хоспитализиран. Факторите, които определят избора на антибиотична терапия са: - тежест на заболяването - наличие на придружаващи заболявания - проведени антибиотични курсове през последните три месеца (риск за инфекция с резистентни щамове) - брой хоспитализации през предходното тримесечие - имунизационен статус - престой в социален дом Според препоръките на Европейското дружество по респираторни заболявания, болните могат да се разделят на три групи въз основа на клиничните симптоми диспнея, количество храчки и гнойна експекторация. Група I обхваща всички пациенти, при които се установяват и трите симптома. В група II попадат болните с два от посочените симптома, а в група III – тези само с един от показателите. Антибиотично лечение изискват група I и пациентите от група II с доказана гнойна експекторация. Екзацербациите при леката степен на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) са свързани най-често със S. pneumoniae, H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae и Chlamydia pneumoniae. Обикновено не се препоръчва антибиотична терапия, но когато състоянието на болния го изисква, се препоръчва перорално лечение с amoxicillin, tetracycline, co-amoxiclav, levofloxacin, moxifloxacin или макролид. Екзацербациите при умерената до тежка ХОББ най-често са в резултат на Enterobacteriaceae: Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus spp. и Enterobacter spp. В тези случаи при перорална терапия се препоръчва co-amoxiclav, а като алтернатива levofloxacin или moxifloxacin. При необходимост от парентерална терапия се препоръчват amoxicillin-clavulanate, цефалоспорини втора или трета генерация, или флуорохинолони като монотерапия. Флуорохинолоните имат няколко предимства за лечението на хроничен обострен бронхит: възможност за перорален или венозен път на въвеждане, почти 100% бионаличност след орално приложение, висока лекарствена концентрация в белодробните структури (бронхиална мукоза, епителиална течност, алвеоларни макрофаги). Нещо повече, флуорохинолоните имат бърз бактерициден ефект и оптимални фармакодинамични характеристики. Рискови пациенти с ПОП За рискови пациенти се приемат болните, които са с придружаващи заболявания като диабет, сърдечносъдови увреждания, ХОББ, възрастни над 65 години, болни със затлъстяване, както и пушачите и злоупотрбяващите с алкохол и/или наркотици. S. pneumoniae и Legionella spp. са сред причинителите, асоциирани с най-висока смъртност. Препоръките за антибиотично лечение на ПОП се различават между отделните страни (например European Respiratory Society и American Thoracic Society), особено при леката до средно тежка степен на заболяването. Общоприето е становището, че колкото по-тежка е инфекцията, толкова по-голяма е необходимостта от комбинирана терапия с бета-лактам и макролид или антипневмококови флуорохинолони като монотерапия. Според препоръките, е изключително важно да се отчете специфичната антимикробна резистентност във всяка страна. В подкрепа на това твърдение са данните от проучване за резистентността към S. pneumoniae, проведено в осем европейски държави в периода 2001-2003. Установено е, че резистентните щамове към конкретен антибиотик варират в отделните страни. Например, устойчивостта на S. pneumoniae към clarythromycin е 5.8% във Виена и достига 47.8% в Мадрид. По отношение на levofloxacin, резистентността е изключително ниска, под 2% и не се отличава в изследваните страни. Лечение на ПОП Изборът на терапия трябва да се ръководи не само от антимикробния спектър на медикаментите, но също и от техните фармакокинетични и фармакодинамични характеристики, както и от профила им на безопасност и поносимост. Установено е, че монотерапията с levofloxacin при болни с ПОП е толкова ефективна, колкото и комбинацията от бета-лактамен антибиотик с макролид. В проспективно обсервационно проучване са проследени 912 болни с умерена до тежка ПОП. Те са получавали венозна терапия с levofloxacin 500 mg еднократно дневно или комбинация от ceftriaxone 2 g еднократно дневно с clarythromycin 500 mg два пъти дневно. Разликата в смъртността между двете групи е била статистически значима – в групата на levofloxacin са починали само 15 болни (6.0%), съпоставени с 25 (12%) във втората група (р=0.024). Не са установени разлики по отношение на продължителността на терапията, болничния престой и клиничните характеристики между двете групи. Атипични патогени Атипичните патогени включват Chlamydia, Mycoplasma и Legionella. При съмнение за инфекция, причинени от атипична бактериална флора, към терапията с бета-лактам трябва да се добави макролид или флуорохинолон. Проучване, обхванало 292 болни с легионелоза в Maurica, Испания през 2001, сравнява ефективността на levofloxacin и макролидите при лечение на атипична пневмония. Установено е, че средната продължителност на треската е била 4.6 дни при макролидите в сравнение с 4.4 дни при levofloxacin (р=0.5). Болничният престой, обаче, е бил значително по-кратък при прилагането на levofloxacin в сравнение с clarithromycin, съответно 4.4 дни спрямо 7.2 дни (р=0.03). Добавянето на rifampin към levofloxacin не само, че не е било свързано с по-благоприятно терапевтично повлияване, но е довело и до по-голям брой усложнения (р=0.01) и до по-дълъг болничен престой (р=0.002). Според авторите, levofloxacin е безопасен, ефективен и превъзхожда clarithromycin при лечението на тежки инфекции, предизвикани от Legionella. Levofloxacin „изглежда е по – ефективен от clarithromycin при лечение на тежките случаи на Легионерска болест”. Фармакологични характеристики Ефективността на levofloxacin може да се обясни отчасти с отличните му фармакокинетични и фармакодинамични характеристики. Медикаментът се резорбира изцяло от гастроинтестиналния тракт, като бионаличността му достига близо 99% след перорален прием. Това контрастира с 40-50% бионаличност при бета-лактамите и макролидите. След перорално приложение на 500 mg levofloxacin се постигат пикови концентрации в серума, бронхиалния секрет и алвеоларните макрофаги съответно 6.6 mcg/ml, 10.9 mcg/ml и 41.9 mcg/ml. След пероралното приложение на levofloxacin концентрациите на мястото на инфекцията са достатъчно високи, за да осигурят ликвидиране на причинителя, за разлика от бета-лактамите и макролидите, при които не винаги се постига ефективна лекарствена концентрация. Ето защо levofloxacin е особено ефективен при т.н. рискови пациенти. (КД) Изводите за клиничната практика - Критериите, определящи пациентите като рискови при респираторни инфекции, са свързани както със самите болни, така и с бактериалния причинител - При хроничния обострен бронхит за рискови се приемат всички болни, инфектирани с грам-негативна бактериална флора, включително P. aeruginosa - S. pneumoniae и Legionella spp. са сред причинителите, асоциирани с най-висока смъртност при ПОП - Факторите, утежняващи прогнозата на заболяването при рискови пациенти включват напреднала възраст, тежко общо състояние, наличие на съпътстващи заболявания, нисък индекс на телесна маса, висока серумна концентрация на урея, хипоалбуминемия, чести хоспитализации, престой в интензивни отделения, pH под 7.2, тютюнопушене, затлъстяване, злоупотреба с наркотици - Изборът на антибиотична терапия при тежки респираторни инфекции се определя от следните критерии: - антимикробна активност - ефективност срещу съответните патогени при рискови пациенти - фармакокинетични и фармакодинамични характеристики - профил на безопасност и поносимост - Респираторните флуорохинолоните имат отлична активност срещу S. pneumoniae, като levofloxacin е оптималният медикамент на избор при рискови пациенти с ПОП и хроничен обострен бронхит. В момента той е единственият одобрен флуорохинолон за лечение на инфекции, причинени от P. aeruginosa и резистентни S. pneumoniae - Неговите отлични фармакокинетични и фармакодинамични характеристики осигуряват високата му ефективност и предотвратяват развитието на антимикробна резистентност. Levofloxacin има почти 100% бионаличност, което позволява лесно преминаване от венозна към перорална терапия - Всички тези качества правят levofloxacin оптимално средство на избор в емпиричната терапия на рискови пациенти с ПОП и хроничен бронхит във фаза на обостряне. * levofloxacin се предлага в България под търговската марка Tavanic на Sanofi-Aventis Използван източник: 1. Canton R., Lobe H., Graninger W., Milkovich G. Respiratory tract infections: at risk patients, who are they? Implications for their management with levofloxacin. International Journal of Antimicrobial Agents 2006; 28S: S115-S127 www.elsevierhealth.com/journals/ijaa