Два ефективни начина за профилактика на венозния тромбемболизъм



01/03/2007

Рискът за венозен тромбемболизъм (ВТЕ) при хоспитализирани пациенти, изискващи интензивни грижи, често е подценяван, въпреки че остава главна причина за заболеваемост и смъртност, които могат да бъдат избегнати при прилагането на профилактика, според обзорна статия, публикувана през януари в Postgraduate Medical Journal (1).

Две големи проспективни проучвания – PREVENT (Prospective Evaluation of dalteparin efficacy for prevention of VTE in immobilized patients Trial) и MEDENOX (prophylaxis in MEDical patients with ENOXaparin) – показаха, че нискомолекулните хепарини осигуряват ефективна медикаментозна тромбопрофилактика, без да повишават риска за масивни кръвоизливи.

Изследването PREVENT посочи, че ниската доза dalteparin намалява значимо риска за ВТЕ с 45% в сравнение с плацебо при хоспитализирани за повече от три дни пациенти поради тежки остри медицински състояния (остра дихателна недостатъчност, застойна сърдечна недостатъчност, остро тежко системно заболяване). Освен тези заболявания, участниците са имали поне още един рисков фактор за венозен тромбемболизъм като карцином, възраст над 75 години или анамнеза за дълбока венозна тромбоза (ДВТ), или за белодробна емболия (БЕ).

Изследването е обхванало 3706 хоспитализирани пациенти в 219 болнични заведения от 26 държави. Участниците са били рандомизирани да получават еднократно дневно подкожен dalteparin (5000 U) или плацебо за период от две седмици. Дозата на dalteparin е сходна с тази, прилагана за профилактика на ДВТ при високорискови хирургично болни.

Първичният критерий за оценка е появата на ВТЕ до 21-ия ден, определен като симптоматичен ВТЕ, внезапна смърт и асимптоматична ДВТ, диагностицирана с ултразвуково изследване. Проксимална ДВТ е регистрирана при 1.79% от лекуваните с dalteparin спрямо 3.65% от контролите на плацебо.

Финалният анализ на данните показва, че първични крайни резултати са възникнали при 2.77% от пациентите, получавали dalteparin, спрямо 4.96% от групата на плацебо. Разлика в полза на медикаментозната тромбопрофилактика е отчетена и по отношение на честотата на симптоматичната ДВТ (0.28% спрямо 0.63%).

Не е установена значима разлика в честотата на симптоматичната БЕ или на внезапната смърт, но случаите са били много малко и в двете групи.

Ползите от тромбопрофилактиката са се запазили най-малко в продължение на три месеца. Поносимостта към медикамента е била добра, при много малка (сходна на плацебо) честота на масивно кървене или тромбоцитопения.

PREVENT е най-голямото проспективно проучаване, което посочи, че ниска доза dalteparin може да осигури ефективна тромбопрофилактика при хоспитализирани пациенти с тежки остри медицински състояния и допълнителни рискови фактори за ВТЕ.

Медикаментът бе свързан с добър профил на ефективност и безопасност при тази група болни, които за разлика от лекуваните хирургично много рядко получават тромбопрофилактика в клиничната практика.

Честотата на ВТЕ непосредствено след началото на лечението е била 0.16% при получавалите dalteparin и 0.33% при контролите; на 21-ия – 0.57% и съответно 0.98% и на 90-ия ден (в края на проследаването) – 1.33% и 1.93%.

Ползите от прилагането на медикамента са били сходни във всички подгрупи лекувани с него пациенти.

Проучването MEDENOX сравнява терапията с две различни дози enoxaparin и плацебо при 1102 болни, хоспитализирани поради остри медицински състояния и най-малко още един рисков фактор за ВТЕ.

Участниците в него са с остра дихателна недостатъчност, налагаща механична вентилация, застойна сърдечна недостатъчност (ФК по NYHA III и IV), остро инфекциозно заболяване (без септичен шок), остро ревматично заболяване или остро възпалително заболяване на червата, свързани със залежаване най-малко шест дни и с имобилизация по-малко от два дни.

Първичен критерий за оценка е честотата на ВТЕ, определена като ДВТ (доказана с билатерална венография или с ултрасонография, проведени на 6-14 ден след хоспитализацията) или документирана БЕ, възникнали до 14 ден, както и до третия месец на проследяването.

Резултатите показват намаляване на честотата на ВТЕ (ДВТ и БЕ) с 63% при болните на терапия с 40 mg enoxaparin (5.5% и 14.6% за плацебо групата, р<0.001)). По-ниската доза на нискомолекулния хепарин от 20 mg/ден не е била свързана с по-голяма ефективност от плацебо.

В сравнение с контролната група, приложението на enoxaparin 40 mg е довело до намаляване на случаите на ВТЕ със 72% при пациентите със застойна сърдечна недостатъчност (р=0.02) и със 75% при болните с остро дихателно заболяване (р=0.003).

Не е била установена разлика с плацебо по отношение на страничните лекарствени реакции или на смъртността. Масивни хеморагии са възникнали при 1.7% от рандомизираните на enoxaparin 40 mg и при 1.1% от контролите на плацебо.

Профилактичното лечение с enoxaparin 40 mg подкожно еднократно дневно намалява значимо риска за ВТЕ при хоспитализирани болни поради застойна сърдечна недостатъчност или остра дихателна недостатъчност.

Американската колегия на гръдните лекари (American College of Chest Physicians – ACCP) препоръчва при хоспитализирани пациенти поради остри състояния, като застойна сърдечна недостатъчност или тежка дихателна недостатъчност, или при имобилизирани болни, които имат поне един допълнителен рисков фактор за ВТЕ да се прилага тромбопрофилактика (2).

До момента, такава профилактика се осигурява предимно на хирургично болните.

Самостоятелни предиктори за повишена вероятност за развитието на ВТЕ при хоспитализирани пациенти за интензивно лечение на остри медицински състояния са: възраст над 75 години, карцином, анамнеза за ВТЕ, остро инфекциозно заболяване, хронично белодробно заболяване и неврологични заболявания.

Нефракционираният хепарин изисква постоянно мониториране и осигурен венозен достъп за оптимален ефект, поради което нискомолекулните хепарини са по-предпочитани. (ОИ)

Ключови послания

– От общо всички случаи на дълбока венозна тромбоза сред хоспитализираните пациенти – 60% са при консервативно лекувани болни и 40% при подложени на хирургични интервенции, като най-високорискови са пациентите със съпътстващи заболявания като хипертония (50%), имобилизация (34%), карцином (32%), предишна ДВТ (22%) и неврологична патология (22%)

– Профилактиката на ВТЕ е подценявана при хоспитализираните болни със застойна сърдечна недостатъчност, хронично белодробно заболяване, карцином и инфекциозни заболявания. 48 часа след имобилизация, ДВТ се установява с ехографско изследване при 33% от тези болни, от които при 50% – проксимална ДВТ, която е известен рисков фактор за БЕ

– БЕ е причина за 10% от вътреболничната смъртност, като 60% от хората с ДВТ развиват посттромботичен синдром през следващите две години

– Тромбопрофилактиката може да бъде (3):

– физикална – компресивни чорапи или интермитентна пневматична компресия* за намаляване на венозната стаза

– медикаментозна – enoxaparin 40 mg или daltiparin 5000 U, инжектирани подкожно еднократно дневно, за намаляване на хиперсъсирваемостта

– едновременно и двата метода

– Медикаментозната профилактика с посочените дози enoxaparin или daltiparin може да намали вероятността за ВТЕ наполовина при хоспитализирани пациенти, които освен острото медицинско състояние, водещо до ограничена подвижност, имат и поне още един рисков фактор за ВТЕ

* Интермитентната пневматична компресия има ограничено приложение – механичните устройства трябва да се носят продължително време, неудобни са и ограничават подвижността, поради което намаляват комплаянса на болния.

Смята се, че този физикален метод стимулира ендогенната фибринолитична активност, причинявайки лека компресия върху съдовите ендотелни клетки на долните крайници, което води до промяна в реологичните характеристики и перфузионното налягане.

Използвани източници:

1. Turpie A., Leizorovicz A. Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update. Postgrad Med J 2006; 82; 806–809 http://www.postgradmedj.com

2. Geerls W., Pineo G., Heit J. et al. Prevention of venous trhomboembolism: the Seventh ACCP Antitrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004; 126 (Suppl): 338S–400Swww.chestjournal.org

3.Goldhaber S., Turpie A. Prevention of venous thromboembolism among hospitalized medical patients. Circulation 2005, 111:e1-e3 http://circ.ahajournals.org