Десетте водещи теми в областта на алергологията и имунологията през 2006



01/03/2007

Представяме ви резюмета от водещите проучвания в областта на алергологията и имунологията през 2006, според публикация в Medscape (1).

Практически указания за постигане на оптимален контрол над астмата (2)

Препоръките са разработени с участието на Американската академия по алергии, астма и имунология; Американската колегия по алергии, астма и имунология и Обединения съвет по алергии, астма и имунология.

Докато терапевтичните указания на Националния здравен институт в САЩ са фокусирани върху необходимостта от стъпаловиден подход при лечението на астмата, то настоящите препоръки, обобщени в 11 точки*, акцентират върху постигането на оптимален контрол на симптомите на астмата.

Контролът на астмата е понятие, което отразява преди всичко влиянието на заболяването върху качеството на живот на пациентите.

Пациентите с астма не трябва да прилагат самостоятелно дългодействащи бета-агонисти (3)

Астматиците не трябва да използват дългодействащи бета-агонисти (long-acting beta agonists – LABA) самостоятелно, а само в комбинация с инхалаторни кортикостероиди (inhaled corticosteroids – ICS), показаха резултатите от проучването SMART (Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial).

В двойно-сляпото, рандомизирано клиничното изследване, продължило 28 седмици, са взели участие над 25 000 болни със средно тежка до тежка персистираща астма. Целта е била да се сравни ефиксността и безопасността на salmeterol xinafoate като допълнение към основната фармакологична терапия.

Проучването е спряно преждевременно поради регистрирането на сериозни и животозастрашаващи нежелани реакции, наблюдавани с по-голяма честота сред афроамериканците. При представителите на негроидната раса тежестта на астмата е била по-изразена, а броят на спешните хоспитализации по-голям в сравнение с европеидната раса.

Установено е значимо нарастване на смъртните случаи в резултат на екзацербация на основното заболяване (24 спрямо три) и животозастрашаващите усложнения (37 спрямо 22) при пациентите, получавали salmeterol xinafoate в сравнение с плацебо-групата. При болните, които не са приемали ICS, всичките девет смъртни случая са били при тези от терапевтичната група.

Все още липсват достатъчно данни за безопасността на LABA, докато резултатите за тяхната ефективност са неоспорими. На този етап, международните консенсуси за лечение на астма препоръчват комбинирането на LABA с ICS при болни с умерено тежка до тежка персистираща астма.

Домашната обстановка като източник на алергени (4)

Домашната среда може да бъде значим източник на алергени, които трябва своевременно да бъдат идентифицирани и отстранени. Това важи особено за спалните помещения, където намаляването на концентрацията на домашни алергени може да подобри контрола на астмата.

Целта на проучването е била да установи връзката между характеристиките на дома на болни с астма и актуалната концентрация на домашни алергени. Включени са деца на възраст между шест и 17 години, от чиито домове са взети над 300 проби.

Авторите са установили, че концентрацията на Fel d1, един от основните котешки алергени, е почти 50 пъти по-ниска в домовете, където спалното бельо се сменя по-често, а матраците се покриват със завивки, непроницаеми за домашен прах.

Ако в спалните често престояват остатъци от храна, то концентрацията на алергени от хлебарки е по-висока. Подобна асоциация е установена между продължителното престояване на неизмити съдове, петна и непокрита храна в кухнята и повишената концентрация на алергени от хлебарки.

Назалните кортикостероиди подобряват съня при алергичен ринит (5)

Назалните кортикостероиди подобряват качеството на съня и намаляват сомнолентността при пациенти с алергичен ринит чрез редуциране на лигавичната конгестия, показаха данните от три плацебо-контролирани проучвания.

Доскоро се считаше, че лесната уморяемост и сънливостта при тези болни е резултат от седативния ефект на прилаганите антихистаминови препарати. С разработването на новото поколение антихистамини и въвеждането на назалните кортикостероиди, се установи, че лесната уморяемост не е страничен ефект от лечението.

Според изследователите, назалната конгестия през нощта най-вероятно води до нарушения на дишането по време на сън, наподобяващи леката форма на обструктивна сънна апнея. Нарастването на назалната резистентност променя цикъла на съня, като предизвиква чести събуждания. От друга страна, повишените концентрации на медиаторите на възпалението могат да са причина за лесната уморяемост през деня.

Чрез прилагането на назални кортикостероиди се повлияват патологичните промени, което може да обясни ефекта на лечение при преодоляване на посочените симптоми.

Инхалаторните кортикостероиди не профилактират астмата при малки деца с бронхообструкция (6)

Широко разпространеното приложение на инхалаторните кортикостероиди при деца в ранна възраст, непосредствено след първия епизод на бронхообструкция с цел профилактика на астмата, е неефективно и неоправадано, според проучване на датски изследователи.

В клиничното изследване са участвали над 400 кърмачета на едномесечна възраст на майки с доказана астма, които са имали поне един бронхообструктивен епизод с продължителност минимум три дни. Те са били рандомизирани на budesonide 400 mcg дневно или плацебо за период от две седмици.

Не е установена значима разлика в броя на децата с персиситиращ бронхообструктивен синдром/астма, както и в скоростта на растежа и костната плътност между двете групи.

Авторите считат, че интермитентната терапия с инхалаторни кортикостероиди няма ефект върху еволюцията на обструктивния синдром, нито профилактира пристъпите през първите три години от живота.

Инхалаторните кортикостероиди не модифицират еволюцията на астмата (7)

Инхалаторните кортикостероиди не модифицират еволюцията на астмата. Те редуцират тежестта на клиничната симптоматика, но ефектът им бързо се изчерпва след спиране на терапията.

В проучването са включени деца между две и три години с висок риск за отключване на бронхобструктивни пристъпи. Те са получавали рандомизирано fluticasone или плацебо в продължение на две години, след което терапията е преустановена. На третата година от изследването (treatment-free year), честотата на астмата е била съпоставима между двете групи.

Участниците от терапевтичната група са имали по-малко екзацербации, по-голям брой дни, свободни от пристъпи, и по-рядко са използвали бързодействащи бронходилататори в сравнение с тези, приемали плацебо. Скоростта на растеж е била забавена през първата година, като ефектът на инхалаторните кортикостероиди е бил временен и не е прогресирал.

Поведението на лекарите от спешните кабинети към пациентите с алергична реакция след ухапване от инсекти не винаги е адекватно (8)

Все още има разминаване между консенсусите за терапевтично поведение при пациентите с алергична реакция след ухапване от инсекти и лечението и препоръките, които те получават в спешните центрове, показва проучване обхванало 15 клинични центъра в Северна Америка.

Изследването е част от проекта Multicenter Airway Research Collaboration, като целта му е била да проследи лечението на анафилактичните реакции, провокирани от ухапване от инсекти на болни, посетили спешните отделения.

Близо 75% от пациентите с анафилаксия са потърсили медицинска помощ в рамките на шест часа след ухапването. При престоя си в спешното отделение, 69% от тях са получили антихистамини, 50% – кортикостероиди и само 12% – адреналин. След изписването им от болничното заведение, само 27% от болните, развили анафилаксия, са получили рецепта за адреналин и едва 20% са били насочени към алерголог за консултация и евентуално лечение.

Според настоящите указания, пациентите с анафилактични реакции след ухапване от насекоми, трябва да получат адреналин за инжектиране (с изключение на малкото случаи на налични противопоказания). Те трябва да бъдат консултирани с алерголог, който да определи бъдещото терапевтично поведение. Ако болните не бъдат обучени сами да си инжектират адреналин при следващ инцидент, то това ще доведе до увеличаване на смъртните случаи в резултат на фатални анафилактични реакции.

Ciclesonide има благоприятен ефект при астма, индуцирана от физически усилия (9)

Инхалаторните кортикостероиди повлияват ефективно бронхообструкцията, провокирана от физически усилия (exercise-induced bronchospasm – EIB).

При 26 болни е бил прилаган сiclesonide в различни дози. Ниските дози на медикамента са имали известен протективен ефект по отношение на EIB, но продължителността на терапевтичния курс не е довела до нарастване на профилактичния ефект.От друга страна, високите дози сiclesonide (160 и 320 mcg дневно) са имали продължителен протективен ефект върху EIB, който подчертано е нараствал с времето.

Настоящото проучване осигурява допълнителни доказателства, че включването на инхалаторните кортикостероиди в лечебния план на пациентите с астма, индуцирана от физически усилия има протективен ефект.

Тестът за контрол на астмата е достъпен и лесно приложим (10)

Тестът за контрол на астмата (Asthma Control Test – ACT**) намира все по-широко приложение в клиничната практика, особено при пациенти, които не посещават редовно медицинските специалисти.

АСТ е кратък въпросник с пет подточки, който оценява качеството на контрол на астмата. Корелира добре със стойностите на форсирания експираторен обем за една секунда (ФЕО1), както и с резултатите от физикалния преглед и инструменталните изследвания. Сбор по-малък или равен на 19 точки е показател за лош контрол на астмата.

Тестът печели все по-голяма популярност като лесно приложим, допълнителен инструмент в изследването на болните с астма.

Инхалаторни кортикостероиди при бременни с астма (11)

Жените с астма често редуцират дозата на приеманите медикаменти по време на бременност поради страх от увреждане на плода, показаха резултатите от проучване, обхванало жени на възраст между 15 и 45 години.

Авторите са проследили влиянието на бременността върху дозировката на използваните медикаменти, броя на прегледите, спешните консултации и хоспитализациите поради обостряне на астмата.

Установено е, че 36% от жените с астма намаляват честотата на приложение на инхалаторните кортикостероиди, а 52% от тях – на краткодействащите бета2-агонисти, след като разберат че са бременни. Броят на посещенията в спешно отделение през първите шест месеца на бременността нараства с близо 21%, в сравнение с визитите за същия период преди забременяване.

Резултатите от няколко клинични изследвания доказват, че инхалаторните кортикостероиди не увреждат плода и не водят до усложнения на бременността. От друга страна, при бременните жени с неконтролирана или частично контролирана астма, има по-висок риск за развитие на прееклампсия, преждевременни раждания, недоносеност на плода и повишена перинатална смъртност.

Работната група по астма и бременност препоръчва инхалаторните кортикостероиди като терапия на избор при жени с лека, средно тежка и тежка персистираща астма, като подчертава, че приложението на посочените медикаменти в адекватни дози е много по-безопасно от тежките екзацербации на заболяването по време на бременност. (КД)

* Практически указания за постигане на оптимален контрол над астмата:

1. Симптомите на астма не винаги корелират с нейната тежест

2. Tерапевтичното поведение, базирано върху контрола на астмата, включва периодична оценка, постигане на определени цели и индивидуализиране на лечението

3. Контролът на астмата трябва да се оценява при всеки преглед, като терапевтичните решения трябва да са продиктувани от контрола на заболяването

4. Контролът на астмата се основава на клиничните симптоми, нарушенията на съня, използването на облекчаващи медикаменти, ограниченията на всекидневните дейности, физикалния статус и функционалното изследване на дишането

5. Астмата се приема за добре контролирана ако: симптомите са по-малко от два пъти седмично, бързодействащите бронходилататори се използват по-малко от два пъти седмично, липсват симптоми през нощта, няма ограничения в училище и работа, ФЕО1 е в границите на нормата

6. Пълният контрол на астмата се дефинира като липса на: симптоми, необходимост от бързодействащи бронходилататори, пристъпи през нощта, ограничения в училище или работа при нормален ФЕО1

7. По време на контролните прегледи е необходимо да се оценят психосоциалният статус, комплаянсът на пациента, дозата и страничните реакции на медикаментите, да се потвърди диагнозата на астмата и при необходимост да се изготви план за поведение и лечение

8. Контролът на астмата се оценява като добър или лош при всеки преглед

9. При пациенти с лош контрол на астмата е необходимо извършването на по-прецизен и детайлен преглед

10. Стъпаловидният подход при лечение на астмата се базира на контрола й

11. Лечението на астмата изисква доверие между лекар и пациент

** Asthma Control Test:

1. През последните четири седмици колко време сте прекарвали извън работа, училище или дома поради изостряне на астмата?

Отговори: През цялото време (1 точка); През повечето време (2); През част от времето (3); През малка част от времето (4); Не съм отсъствал (5)

2. През последните четири седмици колко често сте имали епизоди на недостиг на въздух?

Отговори: Повече от един път дневно (1 точка); Един път дневно (2); Между три и шест пъти седмично (3); Един или два пъти седмично (4); Не съм имал симптоми (5)

3. През последните четири седмици колко често сте се събуждали поради изостряне на астмата?

Отговори: Четири или повече пъти седмично (1 точка); Два-три пъти седмично (2); Веднъж седмично (3); Един-два пъти в месеца (4); Не съм имал симптоми през нощта (5)

4. През последните четири седмици колко често сте използвали краткодействащ бета2-агонист?

Отговори: Три или повече пъти дневно (1 точка); Един-два пъти дневно (2); Два-три пъти седмично (3); Един път седмично (4); Не се е налагало да използвам краткодействащ бета2-агонист (5)

5. Как оценявате контрола на своята астма през последните четири седмици?

Отговори: Не е контролирана изобщо (1 точка); Лошо контролирана (2); Отчасти контролирана (3); Добре контролирана (4); Напълно контролирана (5)

Тестът може да се попълни и онлайн (на английски език) на http://www.asthmaactionamerica.org/i_have_asthma/control_test.html

Използвани източници:

1. O’Hollaren М. Ten influential articles in asthma, allergy, and immunology. Medscape Allergy & Clinical Immunology 2007 http://www.medscape.com/viewarticle/551009

2. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology

J Allergy Clin Immunol. 2005;116: S3-11 http://journals.elsevierhealth.com

3. Nelson H., Weiss S., Bleecker E. et al. The Salmeterol Multicenter Asthma Research Trial: A Comparison of usual pharmacotherapy for asthma or usual pharmacotherapy plus salmeterol. Chest 2006; 129: 15-26 http://www.chestjournal.org

4. Perry T., Wood R., Matsui E. et al. Room-specific characteristics of suburban homes as predictors of indoor allergen concentrations. Ann Allergy Asthma Immunol 2006; 97: 628-635 http://www.annallergy.com

5. Craig T., Hanks C., Fisher L. How do topical nasal corticosteroids improve sleep and daytime somnolence in allergic rhinitis? J Allergy Clin Immunol 2005; 116: 1264-1266

6. Bisgaard H., Hermansen M., Loland L. et al. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med. 2006; 354: 1998-2005 http://content.nejm.org

7. Guilbert T., Morgan W., Zeiger R. et al. Long-term inhaled corticosteroids in preschool children at high risk for asthma. N Engl J Med. 2006; 354: 1985-1997

8. Clark S., Long A., Gaeta T., Camargo C. Multicenter Study of Emergency Department Visits for Insect Sting Allergies. J Allergy Clin Immunol. 2005;116:643-649

9. Subbarao P., Duong M., Adelroth E. et al. Effect of ciclesonide dose and duration of therapy on exercise-induced bronchoconstriction in patients with asthma. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:1008-1013

10. Schatz M., Sorkness C., Li J. et al. Asthma Control Test: Reliability, validity, and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol. 2006;117:549-556

11. Schatz M., Leibman C. Inhaled corticosteroid use and outcomes in pregnancy. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:234-238