Терапевтично поведение при бактериален менингит



01/02/2007
Обзор на настоящата концепция за диагностициране и лечение на бактериалния менингит при възрастни беше публикуван в Medscape Infectious Diseases (1). Авторът, д-р John Bartlett от Johns Hopkins University School of Medicine в Baltimore, САЩ, прави своя коментар въз основа на резултатите от проучването на д-р Diederik van de Beek и сътр. от University of Amsterdam в Холандия, публикувани в New England Journal of Medicine (2). Бактериалният менингит при възрастни има годишна честота от 4-6 случая на 100 000 души население (възраст над 16 години). Streptococcus pneumoniae и Neisseria meningitidis са отговорни за над 80% от случаите. По-малко от половината болни (44%) се представят с класическата триада от клинични симптоми – фебрилитет, вратна ригидност и нарушено съзнание (дефинирано като оценка по Glasgow Coma Scale* по-малко от 14 точки) , но почти всички имат поне два от четирите големи диагностични критерия – главоболие, фебрилитет, вратна ригидност и нарушено съзнание. Лумбалната пункция (LP) е задължителна при поставяне на диагнозата. Образно изследване на ЦНС, включващо компютърна томография (СТ) или магнитно резонансно изобразяване (MRI) преди провеждането на LP се изисква при: 1. Наличието на гърчове 2. Имунокомпрометирани пациенти 3. Симптоми на пространство-заемащ процес в ЦНС 4. Умерена до тежка степен на нарушения в съзнанието (оценка по Glasgow Coma Scale по-малко от 10 точки) Отлагането на началото на антибиотичната терапия с четири до шест часа се свързва със значимо нарастване на честота на усложненията и смъртните случаи. Ето защо, ако е необходимо провеждането на CT ил MRI, то лечението трябва да започне преди посочените процедури. Изборът на антибиотична терапия се основава на предполагамия етиологичен причинител, наличието на рискови фактори и на антимикробната резистентност. Лечението може да се модифицира след получаване на резултатите от микробиологичното изследване. Поради нарастване на честотата на пеницилин-резистентните пневмококи, експертите препоръчват използването на комбинирана терапия от vancomycin** с цефалоспорин III генерация (ceftriaxone*** или cefotaxime****). Показания за включване на dexamethasone са: наличие на мътен ликвор, левкоцитен брой над 1000/мм3, доказването на бактерии в цереброспиналната течност при оцветяване по Gram. Според резултатите от няколко клинични проучвания, добавянето на dexamethasone към антибиотичната терапия намалява смъртността два пъти, от 15% на 7%. Препоръчва се следната терапевтична схема – dexamethasone 4 x 10 mg/ден за четири поредни дни, съвместно със започване на антибиотичното лечение. При пациенти с анамнеза за язвена болест е удачно включването на инхибитор на протонната помпа (PPI). Кортикостероидът трябва да се избягва при предхождащо лечение с парентерални антибиотици и анамнеза за наскоро прекарана травма на главата. Показания за провеждане на лечението в интензивно отделение: 1. Умерена до тежка степен на нарушения в съзнанието (оценка по Glasgow Coma Scale по-малко от 10 точки) 2. Гърчова симптоматика 3. Белодробна симптоматика (наличие на инфилтрати в белия дроб) 4. Отпадна неврологична симптоматика 5. Шок Препоръки за лечение при рискови пациенти: I. Проследяване на вътречерепното налягане: 1. Включване на осмотични диуретици (mannitol 25%), за подържане на вътречерепното налягане 60 mmHg 2. Провеждане на повторни LP, при необходимост вентрикулоскопия 3. ЕЕГ мониториране II. Поддържане на дихателните пътища – кислородотерапия, при необходимост апаратна вентилация III. Поддържане на адекватна перфузия: 1. При наличие на септичен шок включване на кортикостероиди в ниска доза 2. Dopamine за поддържане на систолното артериално налягане >70-100 mmHg 3. Използване на кристалоиди или 5% albumin IV. Поставяне на назогастрална сонда, добавяне на инхибитор на протонната помпа V. Повтаряне на LP при липса на клинично подобрение в рамките на 48 часа Ако при болния не се наблюдава подобрение в състоянието през първите 48 часа след започване на адекватна антибиотична терапия, е необходимо провеждането на CT или MRI на ЦНС и повторна LP. Най-често наблюдаваното усложнение е развитието на менингоенцефалит с появата на мозъчен оток и нарастване на вътречерепното налягане. При болни с отпадна неврологична симптоматика най-честата причина са развитието на инсулт, гърчове или комбинация от двете. При пациенти с прогресивно влошаване на състоянието, особено след прекаран синуит или мастоидит, трябва да се изключи субдурален емпием. СТ с контрастна материя визуализира хиподензна зона. В някои случаи се налага провеждането на MRI за по-точно локализиране на колекцията. Терапията изисква краниотомия и дренаж. Друго възможно усложнение на бактериалния менингит е увреждане на VIII черепномозъчен нерв (n. vestibulocochlearis), което е свързано със загуба на слуха при близо 15% от болните. Лечението включва поставянето на кохлеарен имплант при най-тежко засегнатите пациенти. Смъртните случаи и дълготрайните последици са по-чести при пациентите с менингит, предизвикан от Streptococcus pneumoniae: Менингитите, предизвикани от Haemophilus influenzae, са сведени до минимум в западноевропейските страни и САЩ поради рутинното приложение на H. influenzae тип B конюгираната ваксина. Въвеждането на конюгирана ваксина срещу Streptococcus pneumoniae ще намали честотата на пневмококовите менингити в детската популация и ще укрепи имунитета на възрастните. Одобрението на конюгираната менингококова ваксина срещу серогрупи A, C, Y и W135 през 2005 е важна крачка в профилактиката на тази животозастрашаваща инфекция. (КД) * Glasgow Coma Score (Scale): Оценката по скалата варира между три и 15. Зрителен отговор (4) 1. Липсва реакция 2. Отваряне на очите, провокирано от болков дразнител 3. Отваряне на очите след подаване на команда 4. Очите се отварят спонтанно Вербален отговор (5) 1. Липсва вербален отговор 2. Неразбираеми звуци 3. Отделни, несвързани думи 4. Объркан 5. Ориентиран Двигателен отговор (6) 1. Липсва реакция 2. Отговаря с екстензия на болков дразнител 3. Отговаря с флексия на болков дразнител 4. Опитва да избегне болковия дразнител 5. Може да локализира болковия дразнител 6. Изпълнява команди Оценка, равна и по-голяма от 13 корелира с лека травма на ЦНС, между девет и 12 – умерено по тежест увреждане, по-малка от осем – тежко увреждане на ЦНС Според регистрите на ИАЛ (www.bda.bg): ** Регистриран като Vancoled на Wyeth Laboratoires *** Регистриран като Ceftriaxon на Чайкафарма, Ceftriaxone на Slovakofarma, Ceftrin на Cadila Pharmaceuticals, Lendacin на Lek, Rocephin на Roche, Tercef на Actavis **** Регистриран като Abricef на Actavis, Cefotaxim на Lek, Cefotaxime на Sandoz, Claforan на Sanofi-Aventis Използвани източници: 1.Bartlett J. Pyogenic Meningitis in Adults. Medscape Infectious Diseases. 2006; 8(2) www.medscape.com 2. van de Beek D., de Gans J., Tunkel A. et al. Community-acquired bacterial meningitis in adults. NEJM 2006; 354: 44-53 http://content.nejm.org