Синдромът PFAPA



01/02/2007
Клиничната характеристика и терапевтичното поведение при 54 деца с PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, Adenitis) синдром са представени в кратък обзор на д-р Dalal и сътр. от Tel Aviv University в Израел, публикуван през декември в списание Archives of Disease in Childhood (1). PFAPA синдромът се характеризира с рецидивиращи епизоди на фебрилитет, цервикална лимфаденопатия, фарингит и автозен стоматит. Заболяването принадлежи към групата на периодичните фебрилни синдроми, които протичат с чести рецидиви за период от няколко години. Между пристъпите пациентите са в добро здраве. През 1987, Marshall и сътр. описват фебрилен синдром при 12 деца, който много наподобява цикличната неутропения. Пристъпите започват внезапно, с висока температура, втрисане, главоболие, стоматит, фарингит и аденит. Те се повтарят на всеки четири до шест седмици за период от няколко години. Лабораторните изследвания установяват умерена левкоцитоза и ускорена скорост на утаяване на еритроцитите (СУЕ). Синдромът е спорадичен, повлиява се от кратък курс с кортикостероиди, но не и от лечение с НСПВС (2). Две години по-късно синдромът е означен като PFAPA. До момента има описани няколко серии от пациенти. Настоящото проучване има за цел да изясни епидемиологичната характеристика, клиничните особености и ефикасността на терапията при деца с PFAPA синдром. За периода 1999-2004 са диагностицирани 54 пациенти въз основа на следните критерии – рецидивиращи епизоди на фебрилитет с начало преди петгодишна възраст, асоциирани с поне един от посочените симптоми: афтозен стоматит, шийна лимфаденопатия или фарингит. Допълнителните критерии включват добро общо състояние между фебрилните епизоди, нормален растеж и развитие и липса на циклична неутропения. Сред болните преобладава мъжкият пол (61%). Близо 40% от пациентите са с анамнеза за атопия, което изисква допълнителни изследвания за изясняване на връзката между атопичната симтоматика и PFAPA синдрома. Участниците са проследени за среден период от 2.2 години. Средната възраст при диагностициране на заболяването е 1.9 години. При едно от децата заболяването е започнало на едномесечна възраст. Първоначално то е било изследвано за сепсис, но последващите рецидиви (фебрилни епизоди на всеки две-три седмици с продължителност между седем и 10 дни) са насочили клиницистите към правилната диагноза. Имунологичните изследвания са отхвърлили фамилна Средиземноморска треска. Диагнозата е потвърдена на тригодишна възраст от личния лекар на детето. Започнато е лечение с кортикостероиди, от които болното се е повлияло добре – честотата на пристъпите, както и тяхната продължителност значително са намалели. Изследователите са разделили пациентите на четири групи в зависимост от еволюцията на синдрома. При първата група (28%) не е наблюдавана промяна в честота и времетраенето на фебрилните епизоди. При втората група (42%) пристъпите са редуцирани до средно един път годишно. В третата група (4%) фебрилните епизоди се появяват на по-кратки интервали от време. При последната група клиничният ход на заболяването се характеризира с пристъпно-ремитентен ход, като ремисиите са имали средна продължителност 8.5 месеца. Средната продължителност на периода от началото на синдрома до поставяне на диагнозата е 1.2 години. Преобладаващата част от децата (55%) са диагностицирани от личния лекар. При 40% от пациентите диагнозата е поставена сравнително късно - след консултация с инфекционист или имунолог. Повечето от децата са били лекувани неефективно с антибиотици преди идентифицирането на PFAPA синдрома. Терапевтичната схема включва прилагането на кортикостероиди. Те редуцират значимо честотата и продължителността на фебрилните епизоди, но не профилактират рецидивите. В настоящото проучване, екипът е използвал по-ниски дози кортикостероиди в сравнение със съобщенията от други серии пациенти – prednisone или еквивалентен стероид в средна доза 0.6 mg/kg дневно при препоръчвани дози от 1-2 mg/kg дневно. Средната продължителност на фебрилитета е редуцирана до 10 часа след прилагането на кортикостероида. При близо половината от случаите (48%) терапията не е довела до промяна в еволюцията на заболяването. Около 30% от семействата съобщават за намаляване на честотата на пристъпите след лечение с кортикостероиди. При почти 20% от децата се регистрира по-голяма честота на фебрилните епизоди. Не са установени сериозни нежелани реакции. Най-честият страничен ефект, асоцииран с терапията, е повишена възбудимост. Родителите са оценили ефективността на кортикостероидното лечение с помощта на скала (минимум 1 точка, максимум 4 точки). Средната оценка е била 3.1 точки. Близо 46% от родителите са признали, че не са прилагали препоръчаното лечение по време на някои от епизодите поради страх от нежелани реакции. Друга терапевтична възможност при болните с PFAPA синдром е тонзилектомията. В изследването на д-р Dalal, процедурата е била приложена при шест деца, като при всички тях тя е довела до дефинитивно оздравяване. Средната възраст при провеждане на интервенцията е била 4.8 години, средно 3.6 години след поставяне на диагнозата. Авторите са направили опит да идентифицират рисковите фактори при болните с по-тежко протичане на синдрома (дефинирано като честота на пристъпите на всеки две седмици и/или продължителност по-голяма от една седмица). Общо 13 деца са отговаряли на посочените критерии. Не са били установени определени характеристики, които да ги отличават от останалите пациенти. (КД) Използвани източници: 1. Tasher D., Somekh E. and Dalal I. FAPA syndrome: new clinical aspects disclosed. Arch Dis Child 2006; 91:981-984 http://adc.bmj.com 2. Marshall G., Edwards K., Butler J. et al. Syndrome of periodic fever, pharyngitis and apht hous stomatitis. J Pediatr 1987; 110:43–36 http://journals.elsevierhealth.com