Новини от Американския конгрес по гастроентерология



01/02/2007
Представяме ви в обобщен вид най-интересните доклади, посветени на лечението на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) и сходните състояния, представени на Американския конгрес по гастроентерология, проведен в края на 2006, подробности за който може да намерите на www.acg.gi.org. Антиацидна терапия при ГЕРБ ГЕРБ е едно от най-честите гастроентерологични заболявания, което се среща при 10-15% от населението. Напредъкът в терапият а му през последните две десетилетия, доведе до въвеждането в практиката първо на антагонистите на хистаминовите тип-2 рецептори (H2RA), а в последствие и на инхибиторите на протонната помпа (PPI). Въпреки това, ГЕРБ и нейните усложнения продължават да представляват значителен медицински проблем. 1. Рефрактерни и атипични симптоми, свързани с ГЕРБ. Тъй като по-голямата част от болните се повлияват много добре от терапията с PPI, в последно време се обръща внимание на проблемите, свързани с рефрактерните на лечение пациенти. - Проучване за клиничните ефекти на omeprazole с непосредствено освобождаване под формата на прах (IR-OME) при рефрактерни на конвенционалната терапия болни, представиха Jain и сътр. Резултатите показват, че над 50% от изследваните съобщават за подобрение, в сравнение с предхождащата терапия с PPI със или без H2RA. Подобен е бил и процентът на съобщилите за облекчение на нощните симптоми на ГЕРБ и за подобрение в качеството на съня. - Bunim и сътр. изнесоха доклад за физиологичните ефекти на повишаване на дозировката на PPI при рефрактерна на лечението ГЕРБ. Най-често в този случай се препоръчва преминаването от еднократна към двукратна дневна дозировка. Авторите са използвали мониториране на езофагеалното рН за оценка на неповлияните от терапията пациенти. Резултатите показват, че дори при двукратна или по-висока дневна дозировка на PPI почти 30% от изследваните са имали патологична киселинна експозиция на дисталната част на хранопровода. Изводите от анализа подчертават ролята на ранната ендоскопия и рН мониториране, както и трудностите при определяне на оптималната дозировка на антиацидната терапия при някои пациенти. 2. Атипични симптоми при ГЕРБ: - Хората с наднормено тегло и затлъстяване имат сигнификантно по-висок риск за развитие на атипични симптоми на заболяването (кашлица, хъркане), както и влошено качество на живот, в сравнение с болните с типична симптоматика, показаха резултатите от проучване на Dean и сътр. - При пациенти с атипични симптоми на ГЕРБ (повечето от които на двукратна дневна дозировка PPI), рН мониторирането е устоновило, че 22% са имали некиселинен езофагеален рефлукс. Резултатите от тези две проучвания сочат хетерогенния характер на атипичните симптоми при ГЕРБ и липсата на оптимален подход за оценка и лечение на тази група пациенти. 3. Ефекти на антиацидната терапия върху нощните симптоми на ГЕРБ. Нощната симптоматика и нарушенията на съня, дължащи се на заболяването, водят до влошено качество на живот. Нощното парене зад гръдната кост (пироза) се среща при 74-79% от пациентите с чести (>1 епизод на седмица) симптоми на ГЕРБ. Повечето болни с ГЕРБ нямат аномалии на мукозата (неерозивна рефлуксна болест – НЕРБ); около 20-30% имат ерозивен гастрит и малък процент - преканцероза (езофаг на Barrett, BE). За пациентите с последните две състояния се смята, че имат по-тежък киселинен рефлукс, който се изразява с по-продължителна киселинна експозиция и повишена мукозна чувствителност. Различаването на трите състояния само по клинични симптоми е трудно. Напоследък има данни, че тежестта на ГЕРБ (определяна често според наличието на езофагеално мукозно възпаление) може да е предиктивна за нарушенията на съня. Ерозивният езофагит води до по-значими нарушения на съня, в сравнение с НЕРД, показаха резултати от полисомнографични и спектрални анализи, извършени от Budhiraja и сътр. Оценка на степента на киселинна експозиция на хранопровода по време на сън е изследвана при 50 пациенти с НЕРД, ерозивен гастрит и BE с 24-часова рН-метрия. Киселинната експозиция и в трите групи е била най-висока през първите четири часа от съня, след което постепенно е намаляла. Болните с BE са имали сигнификантно по-голяма киселинна експозиция, в сравнение с останалите две групи (ерозивен езофагит и НЕРД) (р<0.05). Тези данни насочват клиницистите към важността на нощната симптоматика и значението на киселинната супресия през началните часове на съня. Макар и пациентите със свързани с ГЕРБ нарушения на съня да имат по-тежък киселинен рефлукс, средство на избор за лечение остават PPI. Анализ на резултати от различни проучвания, който сравнява приложениeто на pantoprazole 40 mg дневно и esomeprazole 40 mg дневно при болни с ерозивен гастрит показва, че приложението на двата PPI води до сигнификантно подобрение на качеството на съня, оценено по скалата ReQuest. Ефектите на rabeprazole 20 mg и pantoprazole 40 mg са сравнявани в рандомизирано клинично проучване при пациенти с ГЕРБ и нощна пироза. Поради по-продължителния полуживот и по-бавната киселинна инхибиция, pantoprazole се смята за подходящ при лечението на нощната симптоматика при ГЕРБ. От друга страна, rabeprazole има по-високо рKа* (5 спрямо съответно 3) и е по-малко зависим от стомашната киселинност за превръщането си в активна форма, което води до по-бърза киселинна супресия. Проучване на Miner и сътр. изследва ефектите на двата медикамента върху две групи с по 26 пациенти чрез 48-часова pH-метрия. Резултатите показват, че еднократното приложение на rabeprazole води до сигнификантно по-продължително време с интрагастрално pH>4 в сравнение с pantoprazole, въпреки че не е регистрирана значима разлика в честотата на езофагеална киселинна експозиция между двете групи. Агресивната терапия с PPI намалява стомашната киселинност и подобрява качеството на съня при пациенти с ГЕРБ, макар че въз основа на наличните клинични данни не може да се посочи кой е най-оптималният режим на терапия. 4. PPI и ерозивен гастрит. Макар че симптомите на ГЕРБ не са предиктивни за наличието на ерозивен езофагит, наличието на ерозивен гастрит може да е предиктивно за симптоматичен отговор при антиацидна терапия. - Проучване на Orlando и сътр. сравнява клиничните ефекти на esomeprazole 40 mg дневно при 179 пациенти с ерозивен гастрит и 177 души без ерозивен езофагит. Резултатите показват, че в групата с ерозивен гастрит е регистрирано по-значимо облекчение на симптомите на пироза, киселинна регургитация, дисфагия и епигастрална болка, отчетени на втората и четвъртата седмица от терапията. Авторите правят извода, че облекчаването на симптоматиката е лош предиктор за отсъствието на мукозна патология. - Честотата на езофагеална мукозна патология при терапия с omeprazole върху 1024 пациенти са изследвали Shaheen и сътр. В проучването са включени болни, които са съобщили за наличието на пироза поне два пъти седмично и са взимали повече от 14 таблетки omeprazole в предходните четири месеца; изключени са пациенти, приемали всекидневно медикамента за повече от 15 последователни дни. Резултатите показват значима ефективност на omeprazole при повлияване на симптомите на ГЕРБ. По време на курса на лечение, честотата на умерено и тежко изразената пироза е намаляла от 91% на 17%. Въпреки това, 33.5% от изследваните са имали данни за езофагеална мукозна патология: ерозивен гастрит - 16.6% (степен А), 9.3% (степен В), 3.8% (степен С) и 0.9% (степен D); езофаг на Barrett (3.9%); рак на хранопровода (0.1%). Безконтролният прием на антиацидни медикаменти (особено тези, които се продават без рецепта), може да доведе до маскиране на сигнификантна мукозна патология. За предписването на подходяща терапия е необходима консултация със специалист, е препоръката на авторите. (ИТ) Изводите за клиничната практика - наличните клинични данни сочат като подходящо използването на алтернативни PPI при лечението на ГЕРБ - необходимо е допълнително функционално изследване при пациенти, резистентни на конвенционалната терапия - за дългосрочната прогноза на заболяването е нужна оценка на тежестта на нощната симптоматика и диагноза на патологичните отклонения на езофагеалната мукоза - самолечението с PPI без консултация със специалист крие потенциална опасност за маскиране на подлежаща патология * pKa e pH, при което половината от лекарствените молекули са протонирани. pKa на инхибиторите на протонната помпа варира от 3 при pantoprazole, 4 – при esomeprazole, omeprazole и lansoprazole до 5 при rabeprazole или това означава, че всички PPI са слаби основи, които се протонират в кисела среда. рKa показва, че отделните инхибитори на протонната помпа се активират при различно pH. Така например при pH около 1, всичките представители на класа се активират за няколко минути (при pH1.2 – pantoprazole за 4.6 минути, lansoprazole за две минути, omeprazole за 2.8 мин и rabeprazole за 1.3 мин). Но при повишаване на pH до 3, 4 или 5 настъпва удължаване на времето за активиране на онези PPI, които имат съответно по-ниско рKa. С други думи, инхибиторите на протонната помпа, които са с по-високо pKa, имат по-бързо начало на действието. При pH, по-високо от рKa на медикамента, количеството на протонираните лекарствени молекули намалява. Всичките PPI са пролекарства (prodrugs), които се превръщат в активни лекарствени субстанции след като се абсорбират. Като слаби основи, те лесно проникват от плазмата в киселата среда на секреторното каналче. Там се протонират до сулфенова киселина и под формата на активен катионен сулфенамид (с тетрациклична структура), взаимодействат с тиоловите групи (-SH) на цистеиновите остатъци на (H+/K+)-АТФ-аза (протонната помпа). Образуват стабилен ковалентен дисулфиден мост и пълно, необратимо инхибиране на ензима, като ефектът е продължителен, 24-часов, въпреки че времето на полуелиминиране на PPI е кратко - един до два часа. Солнокиселата секреция намалява с >90% и се възстановява едва след синтез на нови молекули-помпи. omeprazole е регистриран в България (www.bda.bg) с търговските имена Lozec на Astra Zeneca, Helicid на Zentiva, Sopral на Софарма, Ultop на KRKA pantoprazole е регистриран в България с търговското име Controloc на Altana Pharma esomeprazole е регистриран в България с търговското име Nexium на Astra Zeneca rabeprazole е регистриран в България с търговското име Pariet на Boots За допълнителна информация: Mедицинска база Dанни (http://mbd.protos.bg): Nexium одобрен за лечение на синдромa на Zollinger-Ellison. MD 2006, Брой 8 (ноември) Nexium намалява честотата на гастродуоденалните язви при пациенти на ниска доза Aspirin. MD 2006, Брой 8 (ноември) Лечение на ГЕРБ. MD 2006, Брой 7 (октомври) Nexium одобрен за лечение на ГЕРБ при деца. MD 2006, Брой 5 (юни) Nexium намалява честотата на язви при високорискови пациенти на продължителна терапия с НСПВС. MD 2006, Брой 3 (април) Nexium намалява стомашните усложнения свързани с приема на НСПВС. MD 2005; Брой 7 (септември) Nexium подобрява качеството на живот. MD 2005; Брой 7 (септември) Aspirin и esomeprazole са по-надеждни от clopidogrel за превенция на язвеното кървене. MD 2005; Брой 2 (март) Не позволявайте на стомашните киселини да опорочат предстоящите празници. MD 2004; Брой 4 (декември)