Нови указания на СЗО за лечение и профилактика на птичия грип



01/02/2007
Световната здравна организация (СЗО) издаде нови препоръки за лечение и профилактика на пациенти, инфектирани с вируса на птичия грип (грип А, щам H5N1), които бяха публикувани през януари в списание Lancet Infectious Diseases (1). Вирусът на птичия грип е високопатогенен, предизвиква епидемии сред птиците, еволюира и може да се предава директно от животни на хора. Смъртността сред заразените индивиди варира от 33% до 58%. През март 2006, СЗО създаде експертен съвет с участието на клиницисти, специалисти в областта на вирусологията и епидемиолози, чиято цел бе разработването на практически указания за лечение на инфекцията, предизвикана от щам H5N1 на грип А. Препоръките са насочени към настоящата епидемиологична обстановка (спорадични и фамилни случаи на птичи грип) и са неприложими в условията на пандемия. Препоръки за лечение на птичи грип при хора: 1. При пациенти с доказана инфекция или при тези с голяма вероятност инфекцията да е предизвикана от вируса на птичия грип, е необходимо да се започне незабавно лечение с oseltamivir* 2. При болни с доказана инфекция, клиницистите биха могли да приложат zanamivir** 3. При наличие на невраминидазни инхибитори, не се препоръчва самостоятелното прилагане на amantadine*** като лечение на първи избор 4. Ако няма невраминидазни инхибитори в наличност, amantadine може да се приложи като терапия на първа линия 5. При наличие на невраминидазни инхибитори, не се препоръчва самостоятелното прилагане на rimantadine**** като терапия на първи избор 6. Aкo няма невраминидазни инхибитори в наличност, rimantadine може да се приложи като терапия на първа линия 7. При наличие на невраминидазни инхибитори, клиницистите биха могли да използват комбинация от инхибитори на невраминидазата и на М2 йонните канали при селектирана група от пациенти За да определи таргетните групи, които подлежат на профилактика, експертният панел към СЗО, определя три степени на риск: - Високорискови са контактните на болни с доказана инфекция (членовете на една фамилия, живеещите в едно домакинство) - Изложени на умерен риск са индивиди, имали близък контакт с мъртви или заразени птици, работещи в среда с болни животни или ангажирани с деконтаминацията им, здравни работници, обслужващи пациенти с птичи грип - С нисък риск са работещите в среда с болни птици, които са използвали защитни средства, както и медицинският персонал, който не е в близък контакт с болни/инфектирани с птичи грип Препоръки за профилактика при отделните групи: 1. Във високорискови групи, профилактиката трябва да започне възможно най-рано, като продължи седем до 10 дни след последния контакт с източника на инфекцията. За профилактични цели се прилагат oseltamivir или zanamivir 2. При умерен риск е подходящо прилагането на oseltamivir или zanamivir 3. В условията на незначителен риск, не се препоръчва използването на oseltamivir или zanamivir 4. При бременни с незначителен риск не е подходящо прилагането на oseltamivir или zanamivir 5. Aкo няма невраминидазни инхибитори в наличност и вирусът е чувствителен към М2 инхибиторите, клиницистите биха могли да използват аmantadine или rimantadine в групите с висок и умерен риск 6. Аmantadine или rimantadine не би трябвало да се прилагат за профилактика при индивиди с незначителен риск, дори когато вирусът е чувствителен към М2 инхибитори 7. Rimantadine не трябва да се прилага за профилактика при бременни 8. Аmantadine не трябва да се прилага за профилактика при бременни, при пациенти с бъбречна недостатъчност, епилепсия и невропсихични заболявания Препоръчителни дози и продължителност на терапията и профилактиката при инфекция, предизвикана от вируса на грип А, щам H5N1 I. Oseltamivir 1. Терапевтичен курс 5 дни 2. Профилактика, продължителност 7-10 дни след последния контакт с инфектирани хора/животни II. Zanamivir 1. Терапевтичен курс 5 дни 2. Профилактика, продължителност 7-10 дни след последния контакт с инфектирани хора/животни III. Amantadine 1. Терапевтичен курс 5 дни 2. Профилактика, продължителност 7-10 дни след последния контакт с инфектирани хора/животни IV. Rimantadine 1. Терапевтичен курс 5 дни 2. Профилактика, продължителност 7-10 дни след последния контакт с инфектирани хора/животни “ Появата на нови вирусни подтипове на птичия грип или промяната в патогенността на наличните щамове, както и разработването на нови антивирусни медикаменти ще наложи осъвременяването на тези препоръки. В настоящата динамична епидемиологична обстановка, СЗО ще продължи да мониторира посочените фактори, за да прецени точното време за ревизиране на практическите указания за лечение и профилактика на птичия грип при хора”, пишат експертите в заключение. (КД) * Регистриран като Tamiflu на Hoffmann-La Roche ** Регистриран като Relenza на GlaxoSmithKline *** Регистриран като Amantadine на PK-Merz и Viregyt-K на Egis Pharmaceuticals **** Регистриран като Remantadine на Olainfarm Антивирусните медикаменти трябва да са ефективни срещу грипните вируси А и B; срещу техните мутирали щамове; да бъдат лесни за приложение; да са ефективни едновременно за профилактика и лечение и да не водят до изграждане на резистентност. Amantadine и rimantadine са първите антивирусни медикаменти, създадени през седемдесетте години на миналия век. Те са инхибитори на M2 йонния протеинен канал в грипния вирус. И двата медикамента са ефективни срещу някои грипни вируси тип А (H1N1, H2N2, H3N2), но не са активни срещу грипните вируси тип B (те не притежават M2 протеин). Двата медикамента са ефективни срещу грипен вирус А, когато се прилагат през първите 48 часа от началото на симптомите - намаляват фебрилитета и продължителността на заболяването с около 24 часа. Профилактичното приложение на amantadine и rimantadine по време на епидемия е ефективно - намалява заболеваемостта със 70-90% и честотата на инфекциите с 40-80%. Профилактиката с М2 инхибитори, след експозиция в семейни условия, също е ефективна. Тяхното приложение е свързано с бързо развитие на резистентни щамове, което може да доведе до резистентни на терапията инфекции. М2 инхибиторите водят до дозозависими странични ефекти, повечето от които са леки усложнения от страна на централната нервна система и гастроинтестиналния тракт. Поради различната фармакология, те са по-чести при amantadine, особено при пациенти с продължително заболяване, при които могат да се развият делир, халюцинации, възбуда и гърчове. Страничните ефекти обикновено отзвучават в рамките на една седмица. Невраминидазните инхибитори са насочени срещу една от двете повърхностни структури на грипния вирус - невраминидазния протеин. За разлика от по-старите антивирусни медикаменти, те са ефективни срещу грипните вируси А и B. Механизмът им на действие предполага, че те са ефективни срещу всякакви мутирали щамове на грипния вирус, което е ключов момент за лечението по време на пандемия. Zanamivir е първият невраминидазен инхибитор, който поради ниска бионаличност при перорално приложение, се прилага чрез инхалатор (недостатък за пациенти с дихателни проблеми). Медикаментът е ефективен in vitro срещу щама на птичи грип H5N1, разпространил се през 1997 година. Ефикасността на zanamivir е доказана при възрастни, подрастващи и деца над седем години, както и при високорискови пациенти (особено пациенти с астма и ХОББ). Клиничните проучвания сочат намаление на тежестта на симптомите в рамките на 24 часа от началото на терапията, намаление на продължителността на заболяването с около 2.5 дни и намалена нужда от приложение на антибиотици (с 28-43%). Поради инхалационния начин на приложение, най-често странични ефекти са регистрирани при пациенти с астма или друго хронично белодробно заболяване. Наблюдавани са намалена дихателна функция и бронхоспазъм; по-редки усложнения са: ринореа, диария, синуит, гадене, бронхит, кашлица, главоболие и световъртеж. Oseltamivir e специфичен инхибитор на невраминидазата на грипния вирус. Медикаментът е ефективен за лечение на грип при възрастни и деца над една година. Ефектът от терапията с oseltamivir се изразява не само в повлияване на симптомите на грипа – има данни, че той намалява вторичните белодробни усложнения (бронхит, пневмония), смъртността както и честотата на хоспитализациите. За постигане на максимална ефективност, се препоръчва началото на терапията да е в рамките на 12 часа от началото от симптомите - колкото по-рано се приложи медикаментът, толкова по-бързо е възстановяването на пациента. Oseltamivir е ефективен и срещу мутирали щамове, което го прави особено полезен в случаи на пандемия. Всички тествани до сега мутирали вируси са с намалена инфекциозност и трансмисивност, след терапия с медикамента. Странични ефекти на медикамента са гадене, повръщане, главоболие, отпадналост, безсъние и световъртеж (2, 3). Използвани източници: 1. WHO Rapid Advice Guideline Panel on avian influenza. WHO Rapid Advice Guidelines for pharmacological management of sporadic human infection with avian influenza A (H5N1) virus. Lancet Infect Dis 2007; 7:21-31 http://infection.thelancet.com 2. Oxford J. Antivirals for influenza www.eswi.org 3. Tраянов И. Грип: Препоръки за ваксиниранеза сезон 2005/06 http://mbd.protos.bg