Най-четените медицински публикации през 2006



01/02/2007
Представяме ви десетте най-четени медицински публикации за 2006 година*, според класацията на интернет портала Medscape (www.medscape.com). 1. Приемът на витамин E увеличава риска за сърдечна недостатъчност Приемът на витамин E (токоферол, Vitamin E) като хранителна добавка не намалява риска за злокачествени заболявания и сърдечносъдови усложнения, но увеличава риска за сърдечна недостатъчност, показаха резултати от проучването HOPE-TOO, публикувано през март в Journal of the American Medical Association. Антиоксидантите намаляват оксидативния стрес и се рекламират като средство за превенция на злокачествени и сърдечносъдови заболявания. Vitamin E неутрализира свободните радикали, намалява клетъчното увреждане и малигнената трансформация. Алфа-токоферолът (най-активната форма на Vitamin E) е основен антиоксидант в липидния метаболизъм и при опити върху животни води до намаление на атеросклеротичните лезии, гладкомускулната пролиферация и тромбоцитната агрегация. Резултатите от HOPE-TOO показват, че приемът на Vitamin E в доза от 400 IU дневно при пациенти над 55-годишна възраст не води до сигнификантно намаление на честотата на злокачествени заболявания (включително фатален изход) и значими сърдечносъдови усложнения (миокарден инфаркт, инсулт и сърдечносъдова смърт). В групата, приемала хранителната добавка, е регистрирана повишена честота на сърдечна недостатъчност. HOPE-TOO е многоцентрово проучване, което включва 7030 пациенти проследени за период от 4.5 години. Изводи - антиоксидантите (като Vitamin E) неутрализират свободните радикали, чрез което се смята че водят до превенция клетъчното увреждане, пролиферацията и ангиогенезата, и последващата малигнена трансформация. - алфа-токоферолът в доза от 400 IU дневно при пациенти със сърдечносъдови рискови фактори (включително диабет) не води до намаление на честотата на злокачествени и сърдечносъдови заболявания и смърт, като в същото време увеличава риска за сърдечна недостатъчност 2. Нови стандарти за кардио-пулмонална ресусцитация Американската кардиологична асоциация (www.americanheart.org) публикува нови стандарти за кардио-пулмонална ресусцитация и спешна сърдечна помощ, които включват нови данни от проведената през 2005 Международна конференция по темата. Най-важният фактор за преживяемост след внезапен сърдечен арест е наличието на квалифициран персонал, се подчертава в новите правила. Основните промени в новите стандарти са: - необходимо е незабавното извършване на две вдишвания на пострадалия, преди извършването на оценка на белезите на циркулация, след което трябва да се започнат гръдни компресии - всички вдишвания, независимо как се извършват (уста в уста или с AMBU), трябва да са с продължителност една секунда и с достатъчен обем за постигане на видимо движение на гръдната стена - съотношението между гръдни компресии и вдишвания се променя на 30:2 (от 5:1), с изключение на малки деца - подчертава се ролята на ефективните гръдни компресии, които трябва да са с честота 100 за минута - препоръчва се извършването на пет цикъла (около две минути) кардио-пулмонална ресусцитация, преди извършването на дефибрилация - всички допълнителни процедури - интубация, осигуряване на венозен източник, прилагане на медикаменти и преоценка на пациента, трябва да се извършват по начин, който минимално да нарушава ритъма на гръдните компресии - при лечението на камерна фибрилация и безпулсова камерна тахикардия се препоръчва извършването на една дефибрилация (вместо три), последвана от гръдни компресии и обдишване. Тази промяна в стандартите се базира на високата честота на успех при първата дефибрилация. Изводи - повечето пациенти със сърдечен арест не получават висококвалифицирана кардио-пулмонална ресусцитация, което води до ниска (6%) преживяемост при извънболничен сърдечен арест - новите стандарти подчертават ролята на ефективните гръдни компресии и обдишване, които трябва да се извършват в съотношение 30:2 3. Нови стандарти за първична превенция на инсулт Американската кардиологична асоциация и Американската асоциация за инсулт обявиха нови стандарти за първична превенция на инсулт, които бяха публикувани през май в списание Stroke. Докладът включва нови препоръки за идентифициране и модификация на рискови фактори за инсулт, които се базират на системни обзори на клинични проучвания за периода 2001-2005. - непроменливи рискови фактори за инсулт: напреднала възраст, мъжки пол, афро-американски произход, наличие на фамилна анамнеза за инсулт. Въз основата на данни, публикувани след 2001, потенциален непроменлив рисков фактор е и тегло при раждане под 2500 грама - променливи рискови фактори за инсулт: повишено кръвно налягане, тютюнопушене (активно или пасивно); заседнал начин на живот; предсърдно мъждене, сърдечна недостатъчност, атеросклероза на каротидните артерии. Други по-малко документирани променливи фактори са: обструктивна сънна апнея, метаболитен синдром, злоупотреба с алкохол и употреба на орални контрацептиви - нови рискови фактори за инсулт: възпалителни процеси, инфекции и мигрена Новите стандарти препоръчват прилагането на скали (например Framingham Stroke Profile) за оценка на риска за инсулт (Бел.ред. Онлайн калкулатор можете да намерите на адрес www.nhlbi.nih.gov/about/framingham/strokecalc.xls). Изводи - първична превенция на инсулт може да се постигне чрез установяване на променливи рискови фактори при пациентите - новите стандарти за превенция на инсулт включват и поведение при пациенти със сърповидноклетъчна анемия, каротидна стеноза, обструктивна сънна апнея и пасивно тютюнопушене 4. Спазването на диета е по-важно за намаляване на телесното тегло, от колкото вида на диетата Спазването на диета за период от една година, а не вида диета, е най-важният фактор за редукция на телесното тегло и намаление на сърдечносъдовия риск, показаха резултатите от рандомизирано клинично проучване, публикувани през януари в Journal of the American Medical Association. В зависимост от съотношението на приеманите мазнини, белтъчини и въглехидрати, съществуват различни диети: намаляване на въглехидратите без ограничаване на мазнините (диета Atkins), модулиране на хранителния баланс и гликемичното натоварване (диета Zone), ограничаване на мазнините (диета Ornish), намаление на калориите (диета Weight Watchers). В проучването са включени 160 пациенти с наднормено тегло и среден индекс на телесна маса (BMI) 35 kg/m2, които са имали хипертония, дислипидемия или хипергликемия. Участниците са били разделени в четири групи – всяка на една от горепосочените диети. След период на проследяване от една година, резултатите показват, че загубата на телесно тегло е свързано в по-висока степен със спазването на диета, отколкото с вида й. За всички видове диети, намаленото отношение общ холестерол/HDL, С-реактивен протеин и инсулинова резистентност са били сигнификантно свързани със загубата на телесно тегло. Приложените диети в групите са били: - Atkins – приемът на въглехидрати е намален до 20 g/ден като постепенно е увеличен до 50 g/ден - Weight Watchers – приемът на калории е ограничен до 1200-1600 kcal - Zone – със съотношение въглехидрати:мазнини:протеини 40:30:30 - Ornish – вегетарианска диета с енергиен прием от мазнини до 10% Изводи - постигането на продължителна загуба на тегло при пациенти със затлъстяване може да е трудно, най-вече поради промени в инсулиновата чувствителност и активността на липопротеин липазата - придържането към определен вид диета, в сравнение с вида диета, е по-важен фактор за краткосрочната загуба на тегло при пациенти, които участват в програми за отслабване 5. Етиология и лечение на констипацията Все още има редица противоречия относно етиологията и лечението на констипацията, според обзор, публикуван през януари в American Journal of Gastroenterology. Констипацията е едно от най-честите оплаквания от страна на стомашночревния тракт в Западна Европа и Северна Америка, според данни на Американската колегия по гастроентерология. Около 2.5 милиона лекарски визити в САЩ са по повод оплаквания от запек, а продажбите на лаксативни средства са на стойност няколко стотин милиона долара годишно. „Хроничният запек, въпреки че не е опасен, създава дискомфорт на пациентите, а повечето лекари не се отнасят сериозно към проблема”, заяви д-р Stefan Muller-Lissner от Humboldt University в Berlin и водещ автор на анализа. Резултатите от обзора на клиничните проучвания сочат, че липсват достатъчно данни, които да подкрепят „автоинтоксикационната” теория, според която състоянието се дължи на преминали токсини от изпражненията в дебелото черво. Долихоколонът също не играе съществена роля в патогенезата на заболяването. Ефектът на половите хормони върху функцията на гастроинтестиналния тракт по време на менструалния цикъл е минимален, но промените при бременност могат да доведат до по-бавен пасаж. Въпреки че хипотироидизмът може да предизвика констипация, заболяването се регистрира рядко при пациенти с хроничен запек. Хранителен режим, беден на фибри, не трябва да се смята за причина за хронична констипация. Въпреки че някои пациенти се повлияват от богата на фибри диета, в повечето случаи (особено тежките форми на запек) заболяването може да се влоши. Увеличаването на приема на течности е от полза само при болни с дехидратация. Констипацията при възрастни пациенти може да е резултат от намалена физическа активност, което трябва да се има предвид при организирането на програми за рехабилитация. Лаксативните средства, прилагани в препоръчваните дозировки, нямат негативен ефект върху дебелото черво. Част от пациентите с хроничен запек се повлияват от лаксативи за възстановяване на нормалната чревна функция. При тази група медикаменти не се наблюдава изграждането на толеранс или на рецидив на констипацията след спирането им. 6. Нови стандарти за лечение на затлъстяване Нови стандарти за медикаментозно и оперативно лечение на затлъстявнето публикува през април Американската колегия на лекарите в списание Annals of Internal Medicine. Всяка година около 300 000 американци умират от свързани със затлъстяването заболявания, като директните разходи за лечението им са 9.4% от общия бюджет за здравеопазване. Новите правила са адресирани до всички, които се грижат за пациенти със затлъстяване, дефинирано като индекс на телесна маса (BMI)>30 кг/м2. Въпреки че на медикаментозното лечение се възлагаха големи надежди, пет медикамента (fenfluramine, dexfenfluramine, phenylpropanolamine, diethylpropion и phentermine) бяха изтеглени от световния пазар след 1997 поради проблеми с ефикасността и безопасността им. В последствие бяха регистрирани sibutramine и orlistat. Освен за orlistat, досега няма проучвания за дългосрочните неблагоприятни ефекти и вероятните ползи за намаляване на заболеваемостта и смъртността от усложнения на затлъстяването. Резултати от бариатрични операции показват, че намалението на телесното тегло може да се задържи до 10 години, което е свързано с подобрен контрол на диабета, хипертонията и повишения холестерол. Смъртността при този вид операции е около 1.9%. Изводите от пет рандомизирани клинични проучвания сочат, че стомашният бай-пас е с предимство пред гастропластиката по отношение на редукцията на теглото. При пациенти с BMI>40 kg/m2 и наличие на високо кръвно налягане, диабет или обструктивна сънна апнея, е подходящо оперативно лечение. Новите стандарти препоръчват при всеки отделен пациент да се определят цели за намаление на теглото, кръвното налягане и кръвната глюкоза. При неуспех от диетата и от повишената физическа активност, се препоръчва започването на медикаментозно лечение със sibutramine или orlistat. Изводи - лекарствената терапия на затлъстяването има ограничен ефект върху телесното тегло, като в същото време може да е свързана със значими неблагоприятни странични ефекти. Не съществуват дългосрочни проучвания за оценка на ефектите на тази група медикаменти - бариатричната хирургия може да доведе до дългосрочно намаление на телесното тегло и намаление на риска за някои свързани със затлъстяването усложнения, но операциите са свързани със сравнително висок риск за смъртност 7. Хранителните добавки с рибни мазнини може би са по-безопасни от консумацията на риба Хранителните добавки с рибни мазнини може би са по-безопасни от консумацията на риба, поне по отношение на токсични замърсявания, показаха резултатите от проучване, публикувано през януари в списание Archives of Pathology and Laboratory Medicine. „Консумацията на риби, богати на омега-3 полиненаситени мастни киселини се препоръчва от Американската кардиологична асоциация за намаляване на риска от коронарна болест, както и при биполярни нарушения и депресия. За съжаление рибното месо съдържа токсини (живак, полихлорирани бифенили и органични хлорни пестициди), натрупани от околната среда, които могат да неутрализират ползотворните му сърдечносъдови ефекти”, заяви д-р Stacy Melanson от Harvard Medical School и водещ автор на анализа. Проведено изследване върху пет търговски марки, съдържащи омега-3 мастни киселини, показа, че нивата на полихлорирани бифенили (PCB) и органични хлорни пестициди (OC) са значително под долните референтни граници. PCB са химични съединения без цвят и мирис, които се използват широко в електрически уреди, а OC пестициди се разпръскват над посевите и горите, като по този начин попадат във въздуха, почвата и водата. Изследваните риби от Големите езера в Северна Америка и от Балтийско море са показали високи нива на PCB, OC и живак. При отгледаната в изкуствени условия сьомга са установени сигнификантно по-високи нива на PCB, мазнини и холестерол, в сравнение с живеещата в естествени условия. При анализ на пет продавани без рецепта търговски марки съдържащи омега-3 мастни киселини (Omega Brite, Kirkland, Natrol Sundown и CVS) не са установени следи от PCB и OC. Резултати от няколко предходни проучвания сочат несигнификантно (<12 mcg/l) количество живак в няколко препарата (Omega Brite, Nordic Ultimate, Sundown, Kirkland и CVS). Изводи - Консумацията на хранителни добавки осигурява ползотворния ефект на омега-3 мастните киселини, без риск за прием на токсини 8. Нови стандарти за лечение на хранителни алергии Нови стандарти за диагноза и лечение на хранителни алергии бяха публикувани през март в Annals of Allergy, Asthma and Immunology. Хранителните алергии са състояния, предизвикани от IgE медиирана реакция към хранителен продукт, се казва в новите правила. Неблагоприятни реакции могат да се развият и в резултат на независими от IgE имунологични и неимунологични механизми. Около една четвърт от хората в света, по време на своя живот, имат различно изразена неблагоприятна реакция към храни и хранителни продукти, особено в детските години. В зависимост от подлежащите патофизиологични механизми, тези състояния се класифицират като хранителна алергия, хранителна непоносимост и токсични реакции. Истинските хранителни алергии са относително редки, като на повишен риск са изложени индивиди с атопия и особено деца с умерени и тежки форми на атопичен дерматит. Деца, които развиват IgE медиирана алергия към една храна, са с увеличен риск за развитие на подобна реакция към друг вид храна. Тъй като честотата на истинските хранителни алергии е значително по-ниска от честотата на неблагоприятни реакции, е необходимо лекарите да разпознават добре симптоматиката. При неправилно поставена диагноза се прилагат ненужни мерки за ограничаване на диетата, което има неблагоприятен ефект върху живота, хранителния статус и растежа на децата. IgE медиираните хранителни алергии могат да се развият чрез сенсибилизация през гастроинтестиналния тракт, дихателната система и епидермиса. Адаптацията на мукозния имунитет на гастроинтестиналния тракт може да се повлияе от вида и дозата на антигена, незрелостта на приемника, генетично предразположение и степента на абсорбция. Свръхчувствителността към хранителни алергени като мляко, пшеница и яйца обикновено отзвучава с растежа на децата, но алергиите към грах, ядки и морски храни остават за цял живот, засягат около 0.6% от популацията и са отговорни за тежки анафилактични реакции, особено при болни с астма. Най-чести при възрастните са алергиите към плодове и зеленчуци. Рискови фактори са анамнеза за атопия, консумация на алергени по време на бременността и кърменето, атопичен дерматит и трансдермална експозиция на храни. Изводи - IgE медиираните хранителни алергии се диагностицират с анамнеза, кожни и серумни тестове - основен метод за превенция е избягването на алергена; при тежка системна реакция средство на избор е приложението на adrenalin 9. Картофите повишават риска от диабет тип 2 Картофите са свързани с повишен риск за развитие на диабет тип 2, показаха резултати от проспективно проучване публикувано в American Journal of Clinical Nutrition. Авторите са изследвали 84 555 жени на възраст 34-59 години без анамнеза за хронично заболяване, които са проследени за период от 20 години. През периода на наблюдение, 4496 участнички в проучването са диагностицирани с диабет тип 2, като консумацията на картофи и чипс са били пряко свързани с възникване на заболяването. Резултатите подкрепят ползата от ограничаването на тези храни за намаляване на риска за диабет тип 2. Препоръчително е замяната на картофите с ниско гликемични форми на въглехидрати, смятат авторите. Изводи - консумацията на кратофи и чипс при здрави жени е свързана с повишен риск за диабет тип 2, което е особено изразено при жени със затлъстяване 10. Емоционалният стрес може да предизвика тежка левокамерна дисфункция Емоционалният стрес може да предизвика тежка, но обратима левокамерна дисфункция чрез силно изразен симпатиков стимул, показаха резултатите от проучване, публикувани през февруари в New England Journal of Medicine. Точните механизми на нарушенията в контрактилитета и сърдечна недостатъчност след силен емоционален стрес са все още неясни. „Потенциално опасните последствия на емоционалния стрес фигурират дори в изрази като „уплашен до смърт” или „разбито сърце”, заяви д-р Ilan Wittstein от John Hopkins University и водещ автор на изследването. Авторите са използвали коронарография и серийна ехокардиография за оценката на 19 пациенти с новопоявила се левокамерна дисфункция след силен внезапен емоционален стрес. На пет пациенти е взета ендомиокардна биопсия, а на 13 са измерени плазмените нива на катехоламините. Към момента на хоспитализация, основните симптоми са били гръдна болка, белодробен оток и кардиогенен шок, като повечето болни са имали дифузна инверсия на Т-вълната и удължен QT-интервал. При 17 от изследваните са установени леки повишени нива на тропонин I, макар че клинично значима коронарна болест е регистрирана с ангиография само при един от тях. При постъпване, всички пациенти са били със сигнификантно повишени нива на плазмените катехоламини и тежка левокамерна дисфункция (средна фракция на изтласкване 0.20), която е повлияна ефективно в рамките на 2-4 седмици (до средно 0.60). Изводи - емоционалният стрес може да предизвика тежка обратима левокамерна дисфункция при пациенти без данни за коронарна болест, което е резултат на значима симпатикова активация. Сърдечната дисфункция в тези случаи е предизвикана от коронарен спазъм, спазъм на микроциркулацията или директно миокардно увреждане, е заключението на авторите (ИТ) Изводи - долихоколонът (удължено, но не дилатирано дебело черво) дълго време се смяташе за етиологична причина за запек, въпреки че не съществуват достатъчно категорични данни за това. Същото се отнася и за ефекта от оперативни корекции (скъсяване на колона или бай-пас) за лечение на заболяването - при деца, хроничният запек е по-чест при момчетата, но във възрастта 15-50 години честотата е по-висока при жените. При нормални физиологични условия, половите хормони нямат роля за констипацията, но чревният пасаж може да е забавен по време на бременност. Пациентите с тежки форми на хроничен запек имат специфични нарушения на чревните хормони – висок соматостатин и нисък панкреасен глюкагон, които регулират чревния мотилитет - диета бедна на фибри не трябва да се смята за етиологична причина за констипация, но може да е предразполагащ фактор. Състоянието на пациенти с хроничен запек може да се влоши при увеличен прием на фибри с храната. При болни с относителен дефицит, фибрите имат благоприятен ефект. Повишеният прием на течности има ефект само при пациенти с дехидратация - повишената физическата активност е свързана с ниска честота на запек. Обездвижените пациенти с депресия имат по-висока честота на запек * Бел.ред. През 2006 списание МД публикува в обобщен вид повечето от тези статии, давайки много допълнителна информация. Повече информация по всяка една от темите можете да намерите в нашата база данни на адрес http://mbd.protos.bg