Клиничен случай: Тромбоендартеректомия при анти-фосфолипиден синдром



01/02/2007
19-годишна жена с диагноза антифосфолипиден синдром (АФС) постъпва в клиника с хемоптиза, диспнея при усилие и скорошна анамнеза за вироза (ринит, непродуктивна кашлица и възпалено гърло). Оплаква се още от лесна умора и оток на десния долен крайник. Отрича да е имала обрив, фоточувствителност, фебрилитет, артрит, гръдна болка или мукозни улцерации, като през последните пет години е без усложнения на основното заболяване. На 14-годишна възраст, по повод дълбока тромбоза на вените на долния десен крайник, белодробен тромбемболизъм (БТЕ) и висок титър на антикардиолипиновите антитела (АКА), е диагностициран АФС. Не съобщава за фамилна обремененост и се лекува с warfarin 5 mg и propranolol 20 mg, който е предписан за профилактика на главоболието при мигрена. От прегледа се установява хипотония 109/49 mm Hg, тахипнея (дихателна честота 25/min), нормофреквентна сърдечна дейност, лек иктер на склерите и кожата. Аускултаторно се чува холосистоличен шум по левия ръб на стернума, раздвоен първи тон и акцентуиран втори тон. От коремния статус – лека спленомегалия и малка разлика в диаметъра на подбедриците (35 cm дясната и 34 cm лявата). Лабораторните изследвания показват нормална пълна кръвна картина (ПКК) с изключение на левкоцитите - 3.0 mm3 (норма 4.5-11.0 mm3). Удължено парциално тромбопластично време – 65.3 секунди и INR* - 7.8. Нормални чернодробни ензими с леко увеличен общ билирубин и нормални стойности на директния билирубин. От имунологичните изследвания се установяват положителни АКА, лупус антикоагулант (LA) и антифосфолипидните антитела (АФА). От направената рентгенография прави впечатление увеличената сърдечна сянка, увеличени хилусни сенки без инфилтративни промени в белодробния паренхим. Проведената трансторакална ехокардиография (ЕхоКГ) установява умерено увеличени дясно предсърдие и камера, тежка трикуспидална регургитация и увеличено систолно налягане в пулмоналната артерия - 80 mm Hg. Лявата камера е с нормални размери и функция. Вентилационно-перфузионното сканиране на белия дроб (ventilation-perfusion (V/Q) scan) показва голям дефект, обхващащ целия среден и долен лоб на десния бял дроб, който е видян преди пет години (при диагностициране на синдрома) и не показва динамика в развитието си при настоящето изследване. За оценка на БТЕ (остър или хроничен) се провежда спирална компютърна томография. Тя установява дилатирани леви клонове на белодробната артерия, разширена и обтурирана с тромб в организация, проксимална дясна пулмонална артерия (данни за хроничен БТЕ) и пресен тромб в долния клон на артерията в дясно. Започната е антикоагулантна терапия с интравенозен хепарин, поставен е филтър във vena cava inferior. След седмица лечение, стойностите на хемоглобина и тромбоцитите започват да спадат. Диагностицира се синдром на Evan (автоимунна хемолитична анемия и тромбоцитопения). Отново се провеждат имунологични изследвания и се установяват положителни титри на антинуклеарните антитела (ANA 1:640), позитивни SS-A и SS-B, леко понижена С4 фракция на комплемента (10.2 mg/dL при норма 15-45 mg/dL), констелация характерна за системния лупус еритематодес. Към терапията се влючва орално 1 mg/kg дневно prednisone и интервенозен gamma-globulin 400 mg/kg дневно за пет дни, в резултат на което се отчита подобрение в ПКК. На 12 ден от хоспитализацията се започва лечение с azathioprine 100 mg дневно и hydroxychloroquine 200 mg два пъти дневно като преднизон постепенно се намалява и спира. След стабилизиране на състоянието, при пациентката се провежда дясна сърдечна катетеризация, която установява повишено налягане в дясна камера, пулмонална хипертензия и повишен индекс на белодробно съдово съпротивление. От артериограмата на пулмоналните клонове се вижда пълна оклузия на дясната интерлобарна артерия и парциална оклузия на артериалните съдове на апикалния десен, горния ляв и антеромедиален ляв долен лоб. Провежда се успешна тромбоендартеректомия. На контролната ЕхоКГ се установява умерено увеличени размери на дясно предсърдие и камера, и понижено систолно налягане в белодробната артерия - 32 mm Hg. V/Q сканирането показва изключително добро повлияване на дефекта в десния бял дроб. Антикоагулантът е спрян на десетия ден от хирургичната интервениция и към настоящия момент пациентката е асимптомна. АФС най-често се диагностицира при артериални или венозни тромбози и наличие на АКА, АФА или лупус антикоагулант (LA). Рискът от тромбемболизъм е индивидуален. При асимптомни пациенти с инцидентно установени АФА, той е под 1% на година. При тези, които имат анамнеза за тромбози и установени АФА, рискът те да рецидивират е 69% (2). Белодробната изява на синдрома е с БТЕ, пулмонална хипертензия (ПХ), по-рядко с микроваскуларни тромбози и алвеоларни хеморагии. Хроничният БТЕ е отговорен за прогресията на белодробната хипертензия при АФС и има лоша прогноза (30% от пациентите с ПХ - 40 mm Hg и 10% от пациентите с ПХ над 50 mm Hg имат пет-годишна преживяемост). БТЕ при пациенти с АФС и анамнеза за венозен тромбемболизъм трябва да се лекува продължително с индиректни антикоагуланти. Ако на фона на антикоагулантната терапия, БТЕ рецидивира трябва да се провери дали е достигнато терапевтичното ниво на медикамента (INR 2.0-3.0). Ако то е достигнато, тогава се препоръчва повишаване на дозировката на лекарството с прицелни стойности на INR 2.5-3.5 или 3.0-4.0. Някои проучвания предлагат включването на нискомолекулен хепарин, самостоятелно или в комбинация с clopidogrel или Aspirin, към индиректния антикоагулант. Медикаментозната терапия на пулмоналната хипертензия при хроничен БТЕ (ПХХТ) е неефикасна и единствено хирургичната интервенция има потенциалната възможност за лечение на състоянието. Пулмоналната тромбоендартеректомия** е нов метод за нормализиране на повишеното белодробно съдово съпротивление, който може да бъде прилаган при пациенти с тромботична обструкция на ниво големи и еластични белодробни артерии (както е в описания случай). Трансплантацията на бял дроб е друг начин на хирургично лечение на състоянието. Белодробната тромбоендартеректомия се различава от емболектомията. Тя включва дисекция на тромба и на част от интимата на засегнатия съд (3), като по този начин се повишава преживяемостта на болните (над 75% от оперираните имат петгодишна преживяемост в сравнение с 40% от трансплантираните пациенти, които имат четиригодишна преживяемост). Резултати от наскоро завършило проучване (4) показаха, че сред пациенти с висока ПХХТ (>100 mm Hg), пулмоналната тромбоендартеректомия води до 6% редукция на смъртността и понижава значимо пулмоналното налягане. (КП) * INR (International Normalised Ratio) е стандартизиран протромбинов коефициент, който се използва за мониториране на лечението с индиректни антикоагуланти. Warfarin е витамин К антагонист и действието му се изразява в понижаване на нивата на фактор II (prothrombin) VII, IX и X. ** Американското дружество на гръдните хирурзи (American College of Chest Physicians – ACCPwww.chestnet.org) наскоро публикува практическото си ръководство с основните четири критерия за пулмонална тромбоендартеректомия при тези болни: - III или IV клас симптоми по NYHA - белодробно съдово съпротивление над 300 dynes•s-1•cm-5 - тромбът да бъде хирургично достъпен т.е. да е в главните, лобарни или сегментни артерии - пациентите да бъдат без значими съпътстващи заболявания или тежко, подлежащо, белодробно заболяване Използвани източници: 1. Peng S., Mitchell J. Thromboendarterectomy as Treatment in the Antiphospholipid Syndrome. Medscape General Medicine 2006;8(3) www.medscape.com 2. Lim W., Crowther M., Eikelboom J. Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review. JAMA. 2006; 295:1050-1057 http://jama.ama-assn.org 3. Doyle R., Douglas M. et al. Surgical Treatments/Interventions for Pulmonary Arterial Hypertension, ACCP Evidenced-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2004;126(1 Suppl):63S-71S www.chestjournal.org 4. Thistlewaite P., Kemp A., Du L. et al. Outcomes of pulmonary endarterectomy for treatment of extreme thromboembolic pulmonary hypertension. J Thorac Cardiovasc Surg. 2006;131:307-313 http://jtcs.ctsnetjournals.org