Клиничен случай: Костно-ставна туберкулоза съчетана с белодробна туберкулоза



01/02/2007
Представя се случай на първична белодробна туберкулоза, съчетана с туберкулозен дактилит - spina ventosa, при 4-годишно момиче от ромски произход с необременена фамилна анамнеза. През пролетта на 2005 година по дорзалната повърхност на лявата ръка се появява болезнена подутина. Постепенно формацията нараства, става болезнена при допир, като кожата над нея се разязвява. Майката съобщава за интермитентен фебрилитет до 38 градуса С. През юни същата година детето се хоспитализира в клиниката по костна патология на СБАЛ по Ортопедия в София с увредено общо състояние. При клиничното изследване се установява силно болезнена при палпация формация по дорзалната повърхност над първа метакарпална кост на лява ръка с размери 2/2 см. Кожата над формацията е разязвена с белези на възпаление. Активните и пасивни движения в прилежащите стави са запазени. Направените лабораторни изследвания установяват повишена СУЕ, левкоцитоза и анемия. Рентгенографията на лява ръка показва силно раздуване на диафизарния кортекс с псевдокилийчеста структура както това се наблюдава при кисти или ендохондром. Проведено е оперативно лечение - секвестректомия на костта. В хода на операцията е взет материал за хистологично и микробиологично изследване. На хистологичен препарат се вижда гранулационна тъкан, в която централно превалират епителоидни клетки, а периферно - лимфоцити, единични гигантски многоядрени клетки тип Лангханс (горен ляв ъгъл). Оперативната рана зарастна първично. Болната е насочена за лечение и допълнителни изследвания към Първи областен диспансер по белодробни болести в София. На направената срединна томография се виждат увеличени вътрегръдни лимфни възли от грануломатозен тип. Резултатите от туберкулиновата проба на Манту с 5МЕ PPD, отчетена на 72-ия час, показват плътен инфилтрат с белези на вирулентност и размери 12 мм. Започната е терапия с четири препарата (стрептомицин - за един месец, рифампицин, изониазид, етамбутол за период от шест месеца). След това лечението е продължено с два препарата за още четири месеца (изониазид, етамбутол). На четвъртия месец след започване на туберкулостатичното лечение контролната срединна томография отчита значително обратно всмукване на първоначално увеличените вътрегръдни лимфни възли. Контролната рентгенография на лява ръка показва хомогенизиране на костната структура с оформяне на трабекуларен строеж. Обсъждане Костно-ставната туберкулоза се открива в 1-5% от децата с нелекувана първична белодробна туберкулоза. Засягането на костната система настъпва по време на първичната бактериемия чрез лимфохематогенна разсейка от далечно огнище (например белите дробове). Около 85% от пациентите с костно-ставна туберкулоза са деца под 6-годишна възраст. Туберкулозният дактилит най-често поразява късите тръбести кости на ръцете и краката, особено при деца (честотата сред тях е около 0.65-6.9%). Туберкулозният процес в костите най-често започва в спонгиозата и има пролиферативен характер. Обикновено остеитът се развива в плоските спонгиозни кости: телата на прешлените, метафизите на дългите тръбести кости, стернума, тазовите кости, късите тръбести кости. Наименованието “Spina ventosa” е дадено на туберкулозния дактилит на късите кости на ръката поради характерните кистозни рентгенографски промени. Spina ventosa (spina = къса кост; ventosa = напълнена с въздух) е типична екстрапулмонална изява на туберкулоза на фалангиални, метакарпални и метатарзални кости при деца. Dupuytren първи отдиференцира остеосаркома от spina ventosa. А Boyer първи прави анатомично описание на spina ventosa през 1803 година, докато Nelaton доказва специфичната туберкулозна етиология на това състояние през 1837. В около 75% от случаите първичният фокус е в белите дробове. Налага се да се мисли и за туберкулоза, когато се прави диференциална диагноза на някои костно-ставни заболявания. Рентгенографските характеристики на кистична туберкулоза наподобяват тези на еозинофилен гранулом, кистична ангиоматоза, сарком на Ewing, левкемия, травма, инфантилна кортикална хиперостоза, гъбични инфекции, сифилис. Добрата прогноза зависи от навременно поставената диагноза и правилното лечение. Изводи - Костно-ставната туберкулоза се среща при 1-5% от болните с туберкулоза пациенти и 85% от тях са деца под 6-годишна възраст - Честотата на костно-ставната туберкулоза нараства поради развитие на резистентност на туберкулозния бактерий спрямо антитуберкулостатичните медикаменти и нарастващия брой на имунологично компрометирани пациенти - Костите на ръката са най-често засегнати - Костно-ставната туберкулоза е резултат от лимфнохематогенна разсейка от дистално разположено огнище обикновено в белите дробове - Хирургичното лечение обикновено води до диагнозата - Заболяване се повлиява добре от терапията Д-р Меглена Алексиева СБАЛ по Детски болести - София Д-р Антоанина Вичева ПОДПФЗБС - София Д-р Тодор Соколов СБАЛ по Ортопедия - София Използвани източници: 1. Andronikou S, Smith B. „Spina ventosa” - tuberculous dactylitis. Archives of Disease in Childhood 2002; 86:206 2. Mankin H. Tuberculosis of bone and joints: the Red King lives! Current Opinion in Orthopedics 2001, 12 (6): 489-498 3. Weber P., Rosslein R. Rapidly growing tumor of the hand-is tuberculosis as differential diagnosis gaining increased importance? Handchir Mikrochir Plast Chir. 1994; 26 (2): 91-4 4. Foasso M., Hermier M. Spina ventosa, a historic disease. Arch Fr Pediatr 1985, 42 (5): 385-7 5. Komins C. Multiple cystic tuberculosis: A review and a revised nomenclature. Br J Radiol 1952; 25:1-8 6. Resnick D. TB dactylitis. J Belge Radiol 1989: 72 (1):13-6 7. Rigauts H. Van Holsbeeck M. Spina ventosa: forgotten diagnosis. J Belge Radiol 1989, 72 (1):13-6 8. Singhal S., Arbart A., Lanjewar A., Ranjan R. Tuberculoous dactylitis - a rare manifestation of adult skeletal tuberculosis. Indian J Tuberc 2005; 52:218-219 9. Kothari P., Shankar G., Gupta A. et al. Disseminated Spina ventosa. Indian J Chest Dis Allied Sci 2004; 46: 295-296 http://medind.nic.in/iae/t04/i4/iaet04i4p295.pdf 10. Olivieri I., Scarano E., Padula A. et al. Dactylitis, a term for different digit diseases. Scand J Rheumatol 2006 Sep-Oct; 35(5): 333-40