Диагноза и терапия на дисменореята



01/02/2007
Дисменореята е най-честата гинекологична патология при жени във всички възрастови групи. Трудно е да се определи честотата на състоянието, поради използването на различни критерии за диагноза, но се смята че тя е около 45-95%. Силно изразеният болков синдром е причина за нарушаване на всекидневната активност и е свързан с отсъствие от работа или училище (1). Диагноза на дисменореята Дисменореята се дефинира като болезнени менструални крампи с маточен произход и се класифицира като първична или вторична. Първичната е менструална болка без наличие на органично заболяване. Вторичната е свързана с подлежащо заболяване - ендометриоза, миоми, аденомиоза, ендометриални полипи, тазова възпалителна болест, използване на интраутеринни контрацептивни средства (спирали). Доскоро дисменореята се свързваше с емоционални или психологични проблеми. Редица експериментални и клинични проучвания установиха, че физиологичната причина за състоянието е продукцията на маточни простагландини, отделяни от ендометриума. Те стимулират контракцията и исхемията на миометриума. Жените с дисменорея имат по-високи нива на простагландини в менструалната кръв, особено през първите два дни от менструацията. За поставянето на диагнозата обикновено са достатъчни анамнезата и физикалният преглед. Необходимо е уточняване на началото, локализацията, продължителността и характеристиките на болката, както и факторите, които я засилват или облекчават. Първичната дисменорея започва 6-12 месеца след менархе с началото на овулаторните цикли. Продължителността на болката, която е локализирана ниско в корема или в малкия таз, е 8-72 часа и е свързана с началото на менструацията. Съпътстващи симптоми са: болка в гърба и бедрата, главоболие, диария, гадене и повръщане. Вторичната дисменорея може да се появи във всяка възраст след менархе при наличие на подлежаща патология. Често оплакване е промяна в началото и интензитета на болката. Други симптоми са: диспаренурия, менорагия, интерменструално и посткоитално кървене. Диагнозата вторична дисменорея се поставя и при наличие на някое от следните състояния: - дисменорея през първите един или два цикъла след менархе - поява на дисменорея след 25-годишна възраст - късно начало на дисменорея без епизоди на предхождаща анамнеза за болка при менструация - тазова находка при физикален преглед - инфертилитет (възможна ендометриоза или тазова възпалителна болест) - обилна менструация или нередовни цикли (аденомиоза, миоми, полипи) - диспаренурия - минимален или липсващ отговор при терапия с нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВС), орални контрацептиви или комбинация от тях При съмнение за вторична дисменорея е уместно извършването на ултразвуково изследване на корема. При пациентки, рискови за сексуално трансмисивни инфекции, трябва да се извърши микробиологично изследване. При липса на ефект от терапията с орални контрацептиви и НСПВС пациентките с дисменорея трябва да се насочат за лапароскопия. Тежестта на дисменореята е пряко свързана с продължителността на менструацията, ранно менархе, затлъстяване, тютюнопушене, консумация на алкохол, стрес, депресия, тревожност. Терапия на дисменореята Цел на лечението на дисменореята е да се облекчи болката и другите свързани с това състояние симптоми, като се повлияят подлежащите патофизиологични механизми. Ефектът от терапията с paracetamol, Aspirin и НСПВС се дължи на намалена активност на циклооксигеназата и инхибиране на простагландиновата синтеза. Оралните контрацептиви действат чрез потискане на овулацията. 1. Аналгетици. Често употребяваните аналгетици Aspirin и paracetamol могат да се използват, особено при наличие на противопоказания за НСПВС. 2. НСПВС. Различните представители на тази група медикаменти имат сходен ефект при облекчаване на болката при дисменорея. Успешно повлияване на симптоматиката се постига при около 67% от жените. При приложението на НСПВС трябва да се имат предвид нежеланите странични ефекти от страна на гастроинтестиналния тракт (гадене, повръщане, диария). При жени с рискови фактори за индуцирани от НСПВС улцерации е необходимо добавянето на гастропротективни средства. При анамнеза за гастродуоденални язви, кървене или перфорация се прилага алтернативна терапия. 3. Cox-2 инхибиторите са с доказана ефективност при лечението на дисменорея. Поради наличието на проблеми със сърдечносъдовата им безопасност е необходима правилна преценка на съотношението риск/полза при използването им. 4. Орални контрацептиви. Нискодозираните или комбинираните орални контрацептиви водят до сигнификантно подобрение на симптомите, свързани с дисменорея. В голямо проучване върху 10 000 пациентки, приложението на комбинирани контрацептиви е довело до облекчаване на симптомите при 65%. Те са особено подходящи за жени, които не желаят да забременеят. Комбинираните орални контрацептиви имат и някои предимства – намаляват риска за ендометриален и овариален карцином. Най-честите неблагоприятни странични ефекти са: главоболие, гадене, болки в корема, тревожност, наддаване на тегло, акне. Тежките усложнения – венозна тромбоза, инфаркт и инсулт, са редки, но трябва да се имат предвид при избора на лечение. Тютюнопушенето увеличава значително риска за нежелани странични ефекти. 5. Интраутеринните системи (спирали) с levonorgestrel освобождават по 20 mcg дневно в маточната кухина за период от пет години и намаляват задебеляването на ендометриума. Приложението им води до аменорея в 50% от случаите след 12 месеца и до отзвучаване на дисменореята. Методът е ефективен и за намаление на честотата на дисменорея при жени с ендометриоза. 6. Комбинирано лечение и по-рядко използвани медикаменти. Комбинацията от аналгетици и орални контрацептиви или спирали (Mirena) може да се прилага при пациентки, които не се повлияват от монотерапия. - прогестогени като medro-xyprogesterone acetate и gestrinone индуцират ановулация и аменорея, поради което се използват успешно за повлияване на дисменорея при жени с ендометриоза. - гонадотропин освобождаващият хормон и danazol осигуряват сходен обезболяващ ефект. Страничните им ефекти са различни, като danazol притежава повече андрогенни странични ефекти, а гонадотропин освобождаващият хормон е свързан с повече хипоестрогенни симптоми. Необходими са допълнителни клинични проучвания, които да определят мястото на двата медикамента като допълваща терапия при дисменорея. - блокерите на калциевите канали намаляват активността на миометриума и облекчават симптомите чрез контрол на цитоплазмената концентрация на свободен калций. За сега няма лицензиран медикамент от тази група за лечение на дисменорея. - оперативно лечение. През последните години се прилага лапароскопска нервна аблация и пресакрална невректомия при неповлияваща се от консервативната терапия дисменорея. 7. Алтернативна терапия. Около 10-20% от жените с дисменорея не се повлияват от терапията с НСПВС или орални контрацептиви. Освен това част от пациентките имат противопоказания за приложение на тези групи медикаменти. Като алтернатива се търсят заместители на тази стандартна терапия. - билкови продукти и хранителни добавки. Системни обзори и рандомизирани клинични проучвания сочат, че thiamine (vitamin B1), pyridoxine (vitamin B6), magnesium, tocopherol (vitamin E) и рибени масло (омега-3 мастни киселини) са ефективни за облекчаване на болката при дисменорея. - промени в хранителния режим. Диета с ограничено количество мазнини или вегетариански храни намаляват симптомите на дисменорея, най-вероятно чрез повлияване на простагландиновата синтеза. - повишената физическа активност може да повлияе на дисменореята чрез увеличаване на кръвотока в тазовите органи и стимулиране на отделянето на бета-ендорфини, които са неспецифични аналгетици. - транскутанната нервна стимулация (TENS) представлява стимулиране на определени участъци на кожата с ток с различна честота и интензитет с цел постигане на обезболяващ ефект. Резултатите от системен анализ показаха, че с този метод може да се постигне умерено облекчение на болковия синдром при 40-62% от жените с дисменорея. - акупунктура. Чрез стимулирането с акупунктура на рецептори и нервни окончания се постига сложно взаимодействие на серотонина и ендорфините, което блокира болковите импулси. Резултати от системен анализ показаха, че акупунктурата е ефективен метод за облекчаване на болката. 8. Нови средства за лечение на дисменорея. Към тях спадат вазопресиновите антагонисти, nitroglycerin и магнитотерапия. - вазопресинови антагонисти. Дисменореята е свързана с повишена продукция на вазопресин, който стимулира мускулните контракции. Приложението на вазопресинови антагонисти до три дни преди началото на менструацията води до сигнификантно облекчение на болката при липса на значими странични ефекти. - nitroglycerin. Азотният окис/оксид (NO) води до релаксация на маточната мускулатура. Резултати от клинично проучване сочат, че приемът на медикамента повлиява ефективно болката при дисменорея, като главоболието е било най-често съобщавания неблагоприятен страничен ефект. - магнитотерапия със статични магнити, разположени в областта на таза, показва значим обезболяващ ефект в сравнение с плацебо. Изводи за клиничната практика - дисменореята е честа гинекологична патология, която в много случаи не се диагностицира и не се лекува ефективно - аналгетиците и НСПВС са ефективни в около 70% от случаите - орални контрацептиви се прилагат при жени, които не желаят да забременеят - при жени, които настояват за алтернативна терапия, могат да се приложат thiamine, magnesium и vitamin E (ИТ) Използван източник: 1. Proctor M., Farquhar C. Diagnosis and management of dysmenorrhoea. BMJ 2006; 332: 1134-1138 www.bmj.com