Bivalirudin е ефективeн при остри коронарни синдроми



01/02/2007
При пациенти с остри коронарни синдроми (NSTEMI), подложени на инвазивно лечение с glycoprotein IIb/IIIa инхибитори, директният инхибитор на тромбина (DTI) - bivalirudin води до сходна честота на исхемия и масивно кървене в сравнение с heparin, показаха резултатите от проучването ACUITY (Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy), публикувани през ноември в New England Journal of Medicine (1). Приложен самостоятелно, bivalirudin не отстъпва по ефективност за намаляване на честотата на исхемия (фатална и нефатална), но при значимо по-нисък риск за масивни хеморагични усложнения в сравнение с комбинираното прилагане на heparin и glycoprotein IIb/IIIa инхибитор. В настоящото изследване е оценена ролята на тромбин-специфичната антикоагулация при пациенти с остри коронарни синдроми (ОКС - NSTEMI) с умерен или с висок риск за тромботични усложнения. В него са участвали 13 819 души, рандомизирани на един от трите антитромботични режима: нефракциониран heparin или нискомолекулен хепарин (enoxaparin) плюс glycoprotein (GP) IIb/IIIa инхибитор, bivalirudin плюс GPI или bivalirudin самостоятелно. Крайните критерии за оценка са: исхемичен инцидент (водещ до летален изход, миокарден инфаркт или спешна реваскуларизация), масивна хеморагия и сборен показател, включващ масивен кръвоизлив и исхемични епизоди. Резултатите от ACUITY показват, че bivalirudin плюс glycoprotein IIb/IIIa инхибитор в сравнение с heparin плюс glycoprotein IIb/IIIa инхибитор е постигнал сходен ефект върху 30-дневната честота на общите исхемични инциденти (7.7% и 7.3%), масивното кървене (5.3% и 5.7%) и сборния показател от исхемия и масивна хеморагия (11.8% и 11.7%). Приложен самостоятелно, bivalirudin е имал равностойна ефективност за намаляване на общите исхемични инциденти (7.8% и 7.3%, относителен риск 1.08) при значимо по-ниска честота на масивно кървене (3.0% спрямо 5.7%, р<0.001; относителен риск 0.53) и на сборни крайни клинични резултати (10.1% спрямо 11.7%, р=0.02; относителен риск 0.86). Bivalirudin (Angiomax, Angiox) получи през 2000 година одобрение да замества нефракционирания хепарин като адювантна медикация при пациенти с нестабилна ангина, подложени на PCI (балонна ангиопластика или стентиране). Разрешението за това е базирано на данните от проучванията BAT (Bivalirudin Angioplasty Trial), CACHET (Comparison of Abciximab Complications with Hirulog for Ischemic Events Trial) и REPLACE I, които посочиха единодушно, че директният инхибитор на тромбина намалява честота на исхемичните събития и в сравнение с хепарин води до значимо по-нисък риск за хеморагични усложнения (2, 3). В проучването REPLACE-2 (Randomised Evaluation in PCI Linking Angiomax to Reduce Clinical Events), прилагането на bivalirudin преди провеждането на PCI (планова или спешна) при пациенти с нестабилна ангина показа по-добра ефективност от нефракционирания хепарин, прилаган самостоятелно като премедикация, и сходна ефективност с нефракциониран хепарин и блокер на GP IIb/IIIa рецептора по отношение на честотата на исхемичните епизоди (смърт, миокарден инфаркт, спешна реваскуларизация на таргетния съд) до 30-ия ден след процедурата, при по-нисък риск за на хеморагични усложнения (4). REPLACE-2 посочи, че приложението на bivalirudin може да е и икономически по-изгодно от настоящите комбинирани адювантни терапии при PCI (хепарин и GPI). Медикаментът представлява мощен тромбоцитен антагонист поради директно инхибиране на тромбина. Неговата апликация трябва да продължи до четири часа след приключването на PCI. Очакват се окончателните резултати от проучването BIAMI (Bivalirudin In Acute Myocardial Infarction), което оценява неговите възможности като антитромботична стратегия, в сравнение с конвенционален хепарин, при предстояща PCI поради STEMI (миокарден инфаркт със ST-елевация) (5). Мястото на този медикамент в лечението на острия миокарден инфаркт се изследва и от проучването HORIZONS. Данните от клинични проучвания подкрепят становището, че bivalirudin има потенциала да замести heparin и да се превърне в антикоагулант на първи избор по време на PCI (6). В последните си указания European Society of Cardiology и American College of Cardiology препоръчват този медикамент като алтернативно на нефракционирания хепарин средство по време на PCI при стабилна коронарна артериална болест. Bivalirudin може да се има предвид и като алтернативна антикоагулантна стратегия при пациенти, които имат непоносимост към нефракциониарния хепарин. Той е одобрен от FDA да се използва по време на PCI вместо хепарин при случаи с хепарин-индуцираната тромбоцитопения. (ОИ) Изводи - Настоящите указания за поведение при пациенти с остри коронарни синдроми с умерен и висок риск препоръчват ранен инвазивен подход с придружаваща антитромботична терапия, включваща ацетилсалицилова киселина (ASA, Aspirin), clopidogrel, heparin (нефракциониран или enoxaparin) и GP IIb/IIIa инхибитори. - Тромбоцитната инхибиция е предусловие за провеждането на успешна перкутанна коронарна интервенция (PCI) - Bivalirudin може да се замества нефракционирания хепарин като премедикация на PCI при пациенти с нестабилна ангина, тъй като: - превъзхожда монотерапията с хепарин по отношение на честотата на исхемичните инциденти (смърт, миокарден инфаркт, реваскуларизация на таргетния съд) и сборния краен резултат (исхемия и хеморагични усложнения) - не отстъпва по ефективност на хепарин плюс GP IIb/IIIa инхибитор при намален риск за масивно кървене - може да се прилага заедно с Aspirin - може да се прилага без или с GP IIb/IIIa инхибитор (използването на GPI е условно) - Възможностите на антикоагулацията с директния тромбинов инхибитор при STEMI се оценяват в момента Използвани източници: 1. Stone G., McLaurin B., Cox D. et al. Bivalirudin for patients with acute coronary syndromes. The New England Journal of Medicine 2006; 355: 2203-16 http://content.nejm.org 2. Bittl J., Chaitman B., Feit F. et al.. Bivalirudin versus heparin during coronary angioplasty for unstable or postinfarction angina: final report reanalysis of the Bivalirudin Angioplasty Study. Am Heart J. 2001;142:952-959 www.ahajournals.org 3. Lincoff A., Kleiman N., Kottke-Marchant K. et al. Bivalirudin with planned or provisional abciximab versus low-dose heparin and abciximab during percutaneous coronary revascularization: results of the Comparison of Abciximab Complications with Hirulog for Ischemic Events Trial (CACHET). Am Heart J. 2002; 143:847-853 4. Lincoff M. REPLACE-2: Randomized Evaluation of PCI Linking Angiomax to Reduced Clinical Eventswww.medscape.com/viewarticle/444903 5. Stella J., Stella R., Iaffaldano R. et al. Anticoagulation with bivalirudin during percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction. J Invasive Cardiol 2004, 16(9):451-454 www.medscape.com/viewarticle/490972 6. Serruys P., Vranckx P., Allikmets K. Clinical development of bivalirudin (Angiox): rationale for thrombin-specific anticoagulation in percutaneous coronary intervention and acute coronary syndromes. Int J Clin Pract 2006; 60 (3):344-350 www.medscape.com/viewarticle/527426