Aspirin® – недостатъчно използван профилактичен ресурс



01/02/2007
Един от факторите за 2-4 пъти по-високия риск за сърдечносъдова смърт при захарен диабет (ЗД) са свръхактивните тромбоцити. Повишената им чувствителност към проагрегантните вещества – например тромбоксан, чиято секреция е увеличена 2-4 пъти при пациенти със ЗД тип 2 (ЗД2) (1), е една от причините за повишения тромбогенен риск. В третата версия на National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III беше променен рисковият профил на диабета и от голям рисков фактор той беше категоризиран като еквивалент на коронарната болест (2, 3). Такова твърдение предполага, че поведението при наличен ЗД е както при вторичната профилактика след вече прекаран коронарен инцидент при хора без диабет. Един от съществените аспекти в профилактиката на сърдечносъдовите заболявания (ССЗ) е адекватната антиагрегантна стратегия. Класически подход и средство на избор в нея е приложението на Aspirin®, поради доказаната му ефективност, ниска цена и малко странични ефекти. Механизмът на действие на ацетилсалициловата киселина (АСК) включва необратимо инактивиране предимно на циклооксигеназа 1 (COX-1), което води до инхибиране на синтезата на тромбоксан А2 - един от най-мощните тромбоцитни проагреганти и вазоконстриктори (4). COX-1 контролира и простагландините в стомашната мукоза и бъбреците. По-слаб и проявяващ се при по-висока доза е ефектът на АСК върху COX-2, която участва във възпалителните, фебрилни и болеви патогенетични механизми, както и в оптимизирането на бъбречната функция (дилатиране на аферентната артериола) (5). Действието на АСК започва още на 15-ата минута от приложението й и трае 10-14 дни, колкото е обичайният живот на тромбоцитите (4). Тези фармакологични особености обясняват някои препоръки при употребата на Aspirin®: - Ранно приложение – при остри коронарни синдроми да се сдъвче преди да се преглътне, за да се ускори ефектът - Ниска доза – хронично приложение на 75 -162 mg дневно - Да се избягва комбинирането с други нестероидни противовъзпалителни средства (особено ибупрофен) Ефективност Aspirin® се препоръчва като първична (6, 7) и вторична профилактика на СС инциденти при хора със и без диабет. Редица студии са показали намаление на риска за миокарден инфаркт с около 30% и за инсулт с около 20% при различни групи: млади и на средна възраст, със и без анамнеза за ССЗ, мъже и жени, хипертоници (8). Поносимост Едва ли има друг медикамент, който да се радва на такава популярност като Aspirin®. И въпреки, че се ползва с авторитета на безвредно средство, приемано със и без рецепта, е необходимо да се направи кратък анализ на възможните му странични ефекти. Всички медикаменти, които намаляват съсирването увеличават риска за кървене. Опасенията в тази насока за аспирин бяха натрупани вследствие по-ранни студии с дози от порядъка на 1200 mg/ден (9). В един от последните метаанализи на Antithrombotic Trialists (ATT) Collaboration беше установено, че рискът за гастроинтестинално кървене не достига статистическа значимост в дозовия интервал 75-325 mg, но се увеличава при повишаване над тази дози (10). Голяма студия при пациенти с диабетна ретинопатия показа, че употребата на Aspirin® не увеличава риска за ретинална или витреална хеморагия (11). Препоръки. През 2004 година Американската диабетна асоциация (ADA) публикува своите препоръки за приложение на нискодозиран Aspirin® при диабет (12). Към тези основни насоки се придържат и стандартите за лечение на диабета от тази година (8), които могат да бъдат обобщени по следния начин: - Първична профилактика: нискодозиран Aspirin® (75-162 mg дневно) при мъже и жени с диабет тип 1 или 2 и повишен коронарен риск, включващ пациенти над 40-годишна възраст или при такива с допълнителни рискови фактори (фамилност за ССЗ, хипертония, пушачи, дислипидемия, албуминурия). При пациенти между 30 и 40 години Aspirin® се назначава при наличие на сърдечносъдови рискови фактори. При случаи под 21 години аспирин не се назначава поради риск за Reye-синдром, а за възрастовия интервал 21-30 години все още няма достатъчно данни. - Вторична профилактика: 75-162 mg дневно при мъже и жени с диабет и анамнеза за миокарден инфаркт, проведена байпас процедура, инсулт или транзиторна исхемична атака, периферна съдова болест, клаудикацио и/или ангина. - Не трябва да получават аспирин пациенти с алергия към аспирин, склонност към кървене, антикоагулантно лечение, скорошно гастроинтестинално кървене, клинично активна чернодробна болест. Aspirin® Protect – специално създаден за превенция Подобрена поносимост. Значително по-добра гастроинтестинална поносимост и по-малко странични ефекти се установяват при ентеросолвентните фармацевтични форми, каквато е Aspirin® Protect. Таблетката има специална обвивка, която предпазва стомашната лигавица от директен контакт с активната субстанция (13). Абсорбцията на Aspirin® Protect се осъществява в червата след 3-4 часа след приема (14). Поради това при спешен инцидент се налага таблетките да се сдъвчат за по-бърза резорбция. Проучванията сочат, че ентеросолвентната форма значително подобрява стомашната поносимост в сравнение с непокритите форми каквито са буферираните таблетки. Освен това ентеросолвентана форма на Aspirin® показва също толкова добър профил на поносимост колкото плацебо. Адекватно дозиране. Aspirin® Protect е и в оптималната доза 100 mg. Доказано е, че таблетката от 100 mg дневно е напълно достатъчна за адекватна инхибиция на тромбоцитната активност. По-високите дози Aspirin® не са по-ефективни за предпазване от сърдечносъдови инциденти, но са свързани с повишена честота на гастроинтестинални нарушения (15). Д-р Здравко Каменов Клиника по ендокринология, МУ-София Използвани източници: 1. Davi G., Catalano I., Averna M., Notarbartolo A., Strano A., Ciabattoni G., Patrono C. Thromboxane biosynthesis and platelet function in type II diabetes mellitus. N Engl J Med. 1990 Jun 21;322(25):1769-74 2. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel or ATP III): Executive summary of the third report of the National Cholesterol Program (NCEP III). JAMA 285:2486–2497, 2001 3. Eidelman R., Lamas G., Hennekens C. The new National Cholesterol Education Program guidelines: clinical challenges for more widespread therapy of lipids to treat and prevent coronary hear disease. Arch Intern Med 162:2033–2038, 2002 4. Roth G., Majerus P. The mechanism of the effect of aspirin on human platelets. I. Acetylation of a particulate fraction protein. J Clin Invest. 1975; 56:624- 32 5. Patrono C., Coller B., Dalen J. et al. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest. 2001; 119(1 suppl):39S-63S 6. US Preventive Services Task Force: Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: recommendation and rationale. Ann Intern Med 136:157–160, 2002 7. Bhatt D., Marso S., Hirsch A., Ringleb P., Hacke W., Topol E. Amplified benefit of clopidogrel versus aspirin in patients with diabetes mellitus. Am J Cardiol 90:625–628, 2002 Standards of Medical Care in Diabetes—2007 (Position statement). Diabetes Care, Volume 30 Supplement 1, January 2007, p S4–S41 8. UK-TIA Study Group: United Kingdom Transient Ischaemic Attack (UK-TIA) aspirin trial: interim results. Br Med J 296:316–320, 1988 9. Antithrombotic Trialists’ Collaboration: Collaborative meta-analysis of randomized trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction and stroke in high risk patients. BMJ 324:71–86, 2002 10. Chew E., Klein M., Murphy R., Remaley N., Ferris F. for the Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group: Effects of aspirin on vitreous/preretinal hemorrhage in patients with diabetes mellitus: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Report No. 29. Arch Ophthalmol 113:52–55, 1995 11. Latta G. Bayer AG report, 2000 12. American Diabetes Association: Aspirin therapy in diabetes (Position Statement). Diabetes Care 27 (Suppl. 1):S72–S73, 2004 13. Patrono C., Collar B., Dalen J. et al. The relationships ampng dose, effectiveness and side-effects. Chest 2001;119(Suppl):39S-63S 14. Lanza F., Roger J., Nelson R. Endoscopic evaluation of the effects of ASA, buffered ASA and enteric-coated ASA om GI and duodenal mucosa. N Engl J Med 1980;303:136-8 15. Patrono C. et al. Platelet-active drugs: the relationship amang dose, effectiveness and side-effects. Chest 1998; 114:470S-488S