Vardenafil и sildenafil – „head to head“ проучване



01/12/2006
Eректилна дисфункция (ЕД) се дефинира като неспособност да се достигне или поддържа ерекция, достатъчна за осъществяването на удовлетворяващ полов акт. Изследването Massachusetts Male Ageing Study (MMAS) при 1290 мъже във възрастовия диапазон 40-70 години показа, че 52% от участниците са имали ЕД в различна степен. Въпреки широкото си разпространение, ЕД рядко присъства в анамнестичните данни при рутинните медицински консултации. В едно наше проучване само 4.5% от мъжете с диабет и ЕД са били лекувани епизодично. Като революция в еректологията може да се характеризира навлизането на инхибиторите на фосфодиестераза 5 (PDE-5)* в клиничната практика, започнало с появата на sildenafil, чието търговско наименование се превърна в синоним на нарастваща мощ не само в сексуален аспект. Наскоро приключи едно от най-големите интервенционални проучвания в областта на ЕД – CONFIRMED (COmparing vardeNafil and sildenaFil In the tReatment of Men with Erectile Dysfunction and risk factors for cardiovascular disease – сравняване на vardenafil и sildenafil в лечението на мъже с еректилна дисфункция и рискови фактори за сърдечносъдово заболяване)**. CONFIRMED е рандомизирано, двойно сляпо, кръстосано изследване с участието на 1057 мъже*** над 18 години, с ЕД и придружаващи захарен диабет и/или артериална хипертония и/или хиперлипидемия. Средните възраст и тегло на пациентите са били 57.9 г. и 90.3 кг. Семейни са били 85%. След 4-седмичен период без лечение, на случаен принцип са били прилагани преди вероятен сексуален контакт vardenafil 20 mg или sildenafil 100 mg за четири седмици. След това не е било прилагано лечение за една седмица (washout), последвано от нов 4-седмичен период на употреба на алтернативния медикамент. Първичният критерий за оценка е бил общото предпочитание на пациента. Вторичните критерии са били: - отговор на въпроса за обща оценка (Global Assessment Question - GAQ) - общо предпочитание по отношение на безопасността - отговорите на въпросите в домена за ЕД на IIEF - записите в дневника на пациента (SEP2 и SEP3) - предпочитание по отношение на ригидността - удовлетворение от лечението (Treatment Satisfaction Scores - TSS) - други предпочитания на пациента и въпроси от дневника му За обективизиране на ЕД e използван широко прилаганият и валидиран International Index of Erectile Function (IIEF). Неговият домен за еректилна функция включва въпросите 1-5 и 15, касаещи предшестващите четири седмици: 1. Колко често сте успявали да получите ерекция по време на сексуална активност? 2. Колко често при получаване на ерекция тя е била достатъчно твърда, за да можете да въведете члена си (пенетрация)? 3. Колко често при сексуален контакт сте бил в състояние да осъществите пенетрация? 4. Колко често след пенетрацията сте бил в състояние да поддържате ерекцията си? 5. Колко често сте бил състояние да поддържате ерекцията си до завършване на половия контакт? 15. Как оценявате своята увереност, че можете да поддържате достатъчно добра ерекция? На всеки въпрос може да се даде отговор от 1 до 5 точки. Анализирани са и другите домени на IIEF (Таблица 1). Освен IIEF са използвани и въпросите от Sexual Encounter Profile (SEP): „Бяхте ли в състояние на въведете пениса си във влагалището на партньорката си?“ (SEP2) и „Беше ли ерекцията ви достатъчно продължителна, за успешен полов контакт?“ (SEP3). За да не бъде компроментиран двойно слепият характер на студията, добре познатият външен вид на таблетките е бил замаскиран чрез обличането им в еднакви капсули. Подходящи за анализа за сигурност на медикаментите са били 1021 души (97%), а за ефекта от лечението – 931 души (88%), които са съставили първичната популация за оценка в проучването. По отношение на първичния критерий – общо предпочитание на медикамент - 38.9% от участниците са предпочели vardenafil, 34.5% - sildenafil, a 26.6% не са имали определено становище (Фиг. 1). От еднозначно отговорилите 53% са предпочели vardenafil и 47% - sildenafil. Повишението на IIEF е било значимо по-голямо при лекуваните с vardenafil. Отговорите на мъжете на въпросите от SEP2 и SEP3 показват достоверно по-висока степен на вагинална пенетрация, стабилност и продължителност на ерекцията с vardenafil. В дневниците на пациентите се дават отговори на редица въпроси (Таблица 1). Достоверно по-голяма е удовлетвореността от твърдостта на ерекцията и сексуалното изживяване като цяло при приложение на vardenafil. Мъжете без значение на използваната последователност на медикаментите в студията отдават предпочитание на vardenafil и са склонни да приемат неговите странични ефекти по-леко в сравнение с тези на sildenafil, макар че като цяло и двата медикамента се толерират много добре. В TSS се включват някои допълнителни аспекти, формиращи общото впечатление на пациента от неговото лечение: време и лекота на достигане на ерекцията, продължителност и твърдост на ерекцията, спонтанност, увереност в започването и завършването на акта и в действието на медикамента, продължителност на ефекта. При повечето показатели се установява сигнификантно по-благоприятен ефект на vardenafil. Изводи Това е първото клинично проучаване, което отговаря на всички изисквания за сравнително изследване на медикаменти за лечение на ЕД. В него бе установен значимо по-благоприятен ефект на vardenafil в сравнение със sildenafil по отношение на: - SEP2 - SEP3 - Домена за еректилна функция на IIEF - Домена за удовлетвореност от половия акт на IIEF - Доменът за обща удовлетвореност на IIEF * Механизмът на действие инхибиторите на PDE-5 се заключава в повишаване на концентрацията на цикличния ГМФ поради намаленото му разграждане от медикаментозно блокираната PDE-5. Идентифицираните до сега 11 изоформи на фосфодиестеразата имат различни функции и естествено възниква необходимостта инхибирането да бъде максимално селективно – само на PDE-5. Неспецифичното инхибиране и на ретиналната PDE-6 води до зрителни нарушения (цветното зрение), а на PDE-11 (тестиси, сърце, скелетна мускулатура, простата и др.) – до нарушения в сперматогенезата, сърдечни оплаквания, миалгия и др. От предклиничните данни се знаеше, че vardenafil има по-висока специфичност за PDE-5 и по-мощен инхибиращ ефект върху ензима в сравнение със sildenafil. Не беше ясно обаче, доколко тези разлики в ефективността на двата доста сходни по фармакологичния си профил медикаменти, могат да имат клинично значение. ** Резултатите от CONFIRMED бяха представени през септември на конгреса на International Society of Sexual Medicine (ISSM) в Кайро, Египет и бяха публикувани в Journal of Sexual Medicine (http://jsm. ssir.org). Както показва името, целта на това проучване беше да се сравни ефектът (ефикасност и сигурност) на vardenafil и sildenafil при пациенти с наличен сърдечносъдов риск. Изборът на такава популация не е случаен. Известно е, че поради сходните съдови патогенетични механизми, ЕД много често съпровожда тази патология или е дори предиктор на сърдечносъдовите заболявания. Такива болни с повишен съдов риск са на практика най-честите кандидати за PDE-5 инхибитори. Протоколът на студиите за директно сравнение на медикаменти (head to head), в които критериите за оценка имат субективен характер (каквато е ЕД), има някои специфични изисквания. Целта е елиминиране на възможно повлияване от изследващия на показанията на изследваното лице. Обикновено се използват въпросници (инструменти) за впечатленията на пациентите от действието и страничните ефекти на всеки медикамент, както и за създаденото на тази основа предпочитание към единия или другия медикамент. *** От започналите проучването 1057 души са го завършили 943 (89%). Прекратили са участието си преждевременно поради: странични ефекти – 2%; отказ от даденото информирано съгласие – 3%; загуба на наблюдението – 2%; незадоволителен комплаянс – 2%. Д-р Здравко Каменов Клиника по ендокринология Александровска болница