Профилактика на инвазивната менингококова инфекция



01/12/2006
Стратегиите за превенция на разпространението и развитието на инвазивни инфекции, причинени от Neisseria meningitides, включват хемопрофилактика при контакт с болни и имунизация на определени рискови групи с полизахаридна или конюгирана ваксина, според обзор на д-р Pierce Gardner, публикуван през октомври в New England Journal of Medicine (1). Neisseria meningitidis е грам отрицателен диплокок, като в зависимост от антигенните характеристики, се различават 13 серогрупи. Групите A, B, C, Y и W-135 имат най-голямо епидемиологично значение. Разпространението е спорадично или под формата на малки епидемии, главно по въздушно-капков път. Източник на инфекцията е болният или заразоносителят (между 5-10% от здравото население). Голямо популационно проучване в САЩ през 70-те години на миналия век установява честота на носителство на Neisseria meningitidis в назофаринкса на здрави индивиди до 18%. По време на епидемии, то може да надхвърли 25%. Колонизацията в назофаринкса може да бъде транзиторна, интермитентна или дълготрайна (при наличие на предразполагащи фактори като тютюнопушене, пренаселеност, тесни контакти). Колонизацията с Neisseria meningitidis индуцира имунен отговор, поради което при значителна част от хората в зряла възраст могат да се докажат антитела срещу основните антигени A, B, C, Y и W-135. Инвазивните менингококови инфекции клинично протичат като менингит и менингококцемия, като възможните усложнения включват миокардит, перикардит, ендофталмит, пневмония, септичен артрит. Рискови групи са лица с функционална и анатомична аспления, с имунен дефицит, здравни работници, пътуващи в страните на Субсахарна Африка. Заболяемостта в България е ниска, под един случай на 100 000 души годишно. В САЩ варира между 0.5-1.1 случай на 100 000, при леталитет около 10% (за България – смъртност от 10-29%). Най-висока заболеваемост се регистрира при лица под 20 години, като 60% от случаите са при деца до 11 години. Близо 98% от регистрираните случаи на инфекцията са спорадични. Епидемичните взривове се дефинират като три и повече случая за период от три месеца, предизвикани от една и съща серогрупа Neisseria meningitidis при лица, които не са били в близък контакт, което води до нарастване на заболеваемостта над 10 на 100 000 души. От 76 епидемии на територията на САЩ, регистрирани за период от осем години, около 65% са наблюдавани в колежи, университети, основни училища и социални домове. При първокурсниците от колежите се установява малко по-висока честота на инвазивните менингококови инфекции – 5.1 на 100 000 население, но това нарастване е налице само за първата година (2). При диагностициране на болен с инвазивна менингококова инфекция, лицата, осъществяващи близък контакт с пациента, трябва да бъдат подложени на хемопрофилактика с ефективен антимикробен агент, за да се предотврати колонизацията с Neisseria meningitidis. Рискови са всички изложени на контакт със секретите на заболелия до една седмица преди изявата на инфекцията. Наскоро имунизирани с менингококова ваксина, които са били в тесен контакт с болния, също подележат на хемопрофилактика, тъй като ваксината не осигурява 100% протекция. Центърът за контрол и превенция на заболяванията* в САЩ предлага следната схема за профилактика (2): Има данни от проучвания, че azithromycin също може да бъде ефективен за превенция на менингококовата инфекция, но са необходими допълнителни, по-мащабни изследвания за доказването на това (3). Профилактиката трябва да започне в рамките на 24 часа след идентифициране на болния. Масова хемопрофилактика не се препоръчва, освен при определени условия, например в училище, в което инфектираните продължават да нарастват. В подобни случаи, всички контактни лица трябва да се профилактират, за да се предотврати “пинг-понг” реинфекция. Имунизацията осигурява преекспозиционна протекция и се препоръчва за изложени на висок риск – колежани, студенти-първокурсници, имунокомпрометирани, здравни работници, военни, пътуващи в райони с висока ендемичност. Ваксините не могат да се използват за непосредствена профилактика в условията на епидемична обстановка. В момента в САЩ са разрешени за употреба две менингококови ваксини, всяка от които съдържа високомолекулните полизахариди на групите А, C,Y и W-135. Основен техен недостатък е, че те не осигуряват имунитет срещу причинителите от серогрупа В. Могат да се прилагат съвместно с други ваксини. Първата от тях, менингококовата полизахаридна ваксина MPSV4 (Menomune на Sanofi Pasteur) е на пазара от 25 години. Приложението й е лимитирано от няколко фактора – кратка продължителност на имунитета (три-пет години при деца и над пет години при възрастни). Подобно на останалите полизахаридни ваксини, MPSV4 не генерира Т-клетъчен имунитет и не предотвратява колонизацията на Neisseria meningitidis в назофаринкса. Поради това, MPSV4 се препоръчва за тези, които се нуждаят от краткотрайна протекция – пътуващи в ендемични райони, колежани. Менингококовата конюгирана ваксина MCV4 (Menactra отново на Sanofi Pasteur) бе одобрена от FDA през януари 2005 за приложение при хора на възраст от 11 до 55 години. Съдържа антигените А, C,Y и W-135, конюгирани към 48 mcg дифтериен токсоид. Тя осигурява по-продължителен имунитет, реваксинацията е свързана с нарастване на титъра на защитните антитела. Намалява честотата на носителството на Neisseria meningitidis в назофаринкса, като предотвратява трансмисията на причинителя. Във Великобритания, където от 1999 всички деца на възраст между една и 17 години се имунизират рутинно с конюгирана ваксина, съдържаща С-антигена, честотата на инвазивните инфекции, предизвикани от Neisseria meningitidis серогрупа С, е намаляла значимо сред неимунизираните, като същевременно не е регистриран нито един случай сред ваксинираните (4). В случите, при които се налага реваксинация, след прилагането на полизахаридна ваксина, се предпочита използването на конюгираната форма поради по-добрия й “booster” eфект. Нерешени проблеми Предварителните данни от няколко проучвания показват, че MCV4 може да индуцира имунитет в ранна възраст – очаква се одобрението на Menactra за деца под 11 години. Все още липсва разработена ваксина срещу Neisseria meningitidis серогрупа В (причинител на над 60% от случаите на менингококова болест). От февруари 2006 до момента са регистрирани осем случая на развитие на Guillain–Barre синдром между две и пет седмици след прилагане на Menactra (5). Това наложи включването на предупреждение за тази потенциална нежелана реакция в листовката на ваксината. Подобни странични ефекти не се съобщават за Menomune. В момента се разработва ваксина срещу Neisseria meningitidis серогрупа А (разпространена в ендемичните райони на Субсахарна Африка), предназначена както за рутинна имунизация, така и за контрол на епидемиологичната обстановка в тази част на света. (KД) * The Centers for Disease Control and Prevention (CDC) www.cdc.gov ** Rifampin, регистриран като Tubocin на Balkanpharma. Не се препоръчва при бременни, поради тератогенните ефекти, наблюдавани при животни *** Ciprofloxacin, регистриран като Citeral на Alkaloid; Cipronex на Адифарм; Ciprofloxacin на Actavis; Ciprofloxacin на Sopharma; Ciproby на Bayer; Ciprinol на KRKA; Ciphin на Zentiva **** Ceftriaxone, регистриран като Tercef на Balkanpharma; Rocephin на Roche, Lendacin на Lek, Ceftriaxone на Slovakopharma, Ceftriaxone на Чайкафарма ***** The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) www.cdc.gov/nip/acip Използвани източници: 1. Gardner P. Prevention of meningococcal disease. NEJM 2006; 355: 1466-1473 http://content.nejm.org 2. Prevention and control of meningococcal disease: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2005; 54: 1-21 www.cdc.gov/mmwr 3. Girgis N., Sultan Y., Frenck J. et al. Azithromycin compared with rifampin for eradication of nasopharyngeal colonization by Neisseria meningitidis. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 816-819 www.pidj.com 4. Ramsay M., Andrews N., Trotter C. et al. Herd immunity from meningococcal serogroup C conjugate vaccination in England: database analysis. BMJ 2003; 326: 365-366 http://bmj.bmjjournals.com 5. Update: Guillain-Barre syndrome among recipients of Menactra meningococcal conjugate vaccine -- United States, October 2005-February 2006. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2006; 55: 364-366