При хронично бъбречно заболяване не е необходимо пълно коригиране на анемията



01/12/2006
Нормализирането на нивата на хемоглобина с еритропоетични средства при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБЗ) не само, че не е благоприятно, но дори повишава риска за смърт и за сериозни сърдечносъдови усложнения (миокарден инфаркт, хоспитализация за застойна сърдечна недостатъчност или инсулт), както и ускорява нуждата от диализа, показаха резултатите от две големи проучвания, публикувани през ноември с списание New England Journal of Medicine (1, 2). Данните от тях потвърждават, че е важно да се спазват настоящите одобрени препоръки за прилагане на Procrit (epoetin alfa), Epogen (epoetin beta)* и Aranesp (darbepoetin alfa)**, включително указанията, че за лечение на анемия, свързана с хронична бъбречна недостатъчност, не трябва да се прилагат дозировки на тези медикаменти, които да повишават нивото на хемоглобина над 120 g/l. Пациентите на терапия със стимулиращи еритропоезата средства, прилагани в дозировки за постигане на прицелно ниво на хемоглобина 135 g/l, имат сериозни и животозастрашаващи сърдечносъдови усложнения в сравнение със случаите с прицелно ниво 113 g/l, предупреди лекарите през ноември Американската агенция за храните и лекарствените средства - FDA (3). Двете проучвания - Cardiovascular Risk Reduction by Early Anemia Treatment with Epoetin Beta (CREATE) и Correction of Hemoglobin and Outcomes in Renal Insufficiency (CHOIR) установиха, че по-високите прицелни нива на хемоглобина повишават риска за застойна сърдечна недостатъчност и не водят до подобряване на левокамерната хипертрофия (CREATE). Тези факти са може би най-изненадващите. На базата на тези резултати, трябва да подхождаме предпазливо по отношение на пълното коригиране на анемията при пациенти с хронично бъбречно заболяване, коментират в придружаваща редакционна статия в New England Journal of Medicine д-р Giuseppe Remuzzi и д-р Julie Ingelfinger (4). Резултати от CHOIR Това изследване бе преустановено предварително поради регистрирания повишен риск за смърт и сърдечносъдови хоспитализации в групата пациенти, постигнали прицелни нива на хемоглобина 135 g/l. Резултатите бяха докладвани от главния изследовател д-р Ajay Singh от Harvard Medical School в Бостън, по време на пролетната клинична среща на американската National Kidney Foundation. Работната хипотеза на CHOIR бе, че коригирането на анемията до прицелно ниво на хемоглобина 135 g/l с еднократно седмично дозиране на epoetin alfa (Procrit, Ortho Biotech) при пациенти с хронично бъбречно заболяване (отвъд настоящите препоръчвани прицелни нива от 110 до 120 g/l в указанията на Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI), ще доведе до допълнително намаляване на смъртността и сърдечносъдовата заболеваемост (миокарден инфаркт, хоспитализация от застойна сърдечна недостатъчност и инсулт). Резултатите показаха обаче точно обратното! Започнало през април 2002, това отворено мултицентрово проучване обхвана общо 1432 пациенти, разделени в две групи в съответствие с прицелните нива на хемоглобина - 135 g/l (715 души) или 113 g/l (717 души). Участниците са проследени за период от 16 месеца, като за постигане на по-високото таргетно ниво на хемоглобина, е прилагана по-висока доза epoetin alpha. До преустановяване на проучването през май 2005, повече инциденти са възникнали в групата с прицелно ниво 135 g/l - 125 случая, в сравнение с 97 в групата със стойност 113 g/l. Резултати от CREATE В него са участвали 603 души със скорост на гломерулна филтрация (GFR) от 15 до 35 ml/min и лека до средно тежка анемия, рандомизирани да получават подкожно epoetin beta (Epogen на Amgen) до прицелни нива на хемоглобина от 130 до 150 g/l или от 105 до 115 g/l. Целта е била да се сравнят ефектите на нормалния спрямо субнормалния хемоглобин при пациенти с ХБЗ. Първичните показатели за оценка са време до възникването на първи сърдечносъдов инцидент, включително внезапна смърт, миокарден инфаркт, остра сърдечна недостатъчност, инсулт, транзиторна исхемична атака, хоспитализация за най-малко 24 часа поради ангина пекторис, усложнена периферна съдова болест, сърдечна аритмия, нуждаеща се от хоспитализация за най-малко 24 часа. Вторичните крайни точки са индекс на левокамерна маса, качество на живот и прогресиране на ХБЗ. Данните показват, че в сравнение с частичната корекция, ранната пълна корекция на анемията не намалява честотата на сърдечносъдовите събития при пациенти с ХБЗ. Допълнително, авторите установяват значимо по-кратно време до нуждата от диализа в групата с по-високо прицелно ниво на хемоглобина, както и по-лошо качество на живот. Данните от проучването CREATE са допълнително и директно доказателство, че при болни с ХБЗ е правилно да се постига частично коригиране на анемията, а не рутинно нормализиране на хемоглобина. Нормализирането на хемоглобиновите стойности от порядъка на 130 до 150 g/l не намалява сърдечносъдовите събития в сравнение с по-ниските прицелни нива, смята главният изследовател в CREATE д-р Tilman Drueke от Necker Hospital в Париж. Въпреки че по-високият хематокрит теоретично би трябвало да увеличи доставката на кислород в тъканите и потенциално да подобри резултатите при пациентите с ХБЗ, този благоприятен ефект може да е намален поради покачването на кръвното налягане и увеличената адхезивност на тромбоцитите в резултат на повишаването на хемоглобина (4). По-високото ниво на хематокрит, свързано с увеличения вискозитет на кръвта, може да повиши съпротивлението в системната циркулация и камерното следнатоварване. Всички тези промени влияят на ускорената левокамерна дисфункция или хипертрофия и могат да намалят ползите от подобрената миокардна и периферна оксигенация, смятат Remuzzi и Ingelfinger. (ДЯ) * epoetin beta e регистриран от ИАЛ с търговското име Neorecormon на Roche www.bda.bg ** darbepoetin alfa е регистриран от ИАЛ като Aranesp на Amgen Използвани източници: 1. Singh A., Szczech L., Tang K. et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355: 2085-2098 http://content.nejm.org 2. Drueke T., Locatelli F., Clyne N. et al. Normalization of hemoglobin level in patients with chronic kidney disease and anemia. N Engl J Med 2006; 355:2071-2084 3. CV risk with erythropoietic agents and higher haemoglobin. FDA, November 17, 2006 http://www.inboxrobot.com/news/anemia 4. Remuzzi G., Ingelfinger J. Correction of anemia - payoffs and problems. N Engl J Med 2006; 2144-2146