Пре-еклампсия



01/12/2006
Пре-еклампсията е мултисистемно заболяване, в повечето случаи свързано с повишено кръвно налягане и протеинурия, което засяга около 2-8% от бременните. Отнася се към състоянията класифицирани като хипертонични нарушения по време на бременността. Въпреки че в повечето случаи изходът е благоприятен, пре-еклампсията може да е животозастрашаваща както за майката, така и за плода. Заболяването е свързано с последващ повишен сърдечносъдов риск (1). Класификация на хипертензивните нарушения по време на бременност: 1. Гестационна хипертония (индуцирана от бременността хипертония): — хипертония, диагностицирана за първи път след 20 г.с. при отсъствие на протеинурия — хипертония, дефинирана като систолно налягане >140 mmHg или диастолно налягане >90 mmHg — отзвучава три месеца след раждането 2. Пре-еклампсия и еклампсия: — хипертония и протеинурия, диагностицирани за първи път след 20 г.с. — хипертония >140/90 mmHg — протеинурия >300 mg/ден или 30 mg/mmol в една проба или >1+ на тест-лента — еклампсията е поява на гърчове на фона на пре-еклампсия 3. Хронична хипертония: — хипертония, която съществува преди бременността или е диагностицирана преди 20 г.с. — есенциална хипертония при липса на друга етиологична причина — вторична хипертония при наличие на съпътстващо заболяване. 4. Пре-еклампсия суперпонирана върху хронична хипертония: — проява на симптоми на пре-еклампсия след 20 г.с. при бременни с хронична хипертония Пре-еклампсията е свързана с множество тежки усложнения, особено в развиващите се и бедни страни. Усложнения на пре-еклампсията: 1. Централна нервна система: — еклампсия (гърчове) — хеморагичен инсулт — мозъчен оток — кортикална слепота — оток на ретината — ретинална слепота 2. Бъбреци: — кортикална некроза — тубулна некроза 3. Дихателна система: — белодробен оток — ларингеален оток 4. Черен дроб: — иктер — HELLP синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими, понижени тромбоцити) — руптура на черен дроб 5. Коагулационна система: — дисеминирана интравазална коагулопатия (ДИК синдром) — микроангиопатична хемолиза 6. Плацента: — плацентарни инфаркти — абрупцио на плацентата 6. Плод: — интраутеринна смърт — преждевременно раждане — интраутеринна рестрикция на растежа Въпреки че етиологичните причини не са напълно ясни, фактори за развитие на заболяването са генетични, плацентарни, имунни и съдови. Неадекватното кръвоснабдяване на плацентата води до ендотелна дисфункция, която е отговорна за вторичните промени в таргетните органи (например засилена тромбоцитна агрегация и вазоконстрикция) и проявените симптоми. Бременни с кръвно налягане >140/90 mmHg трябва да се насочват към специалист. По възможност, протеинурията трябва да се изследва в 24-часова урина. Диагностицирането на пре-еклампсията се улеснява при ангажиране на други органни системи. Началото на заболяването може да е внезапно и точната диагноза и лечение често зависят от адекватността на амбулаторните грижи. Първична превенция на пре-еклампсията — промени в начина на живот. Почивката и физическата активност повлияват повишеното кръвно налягане. Не е ясно обаче до каква степен това се отнася до риска за пре-еклампсия. При високорискови нормотензивни пациентки почивка до четири часа дневно може да намали риска за заболяването. За бременни с повишени стойности на кръвното налягане не е ясно дали почивката в болнични условия има някакво предимство пред нормалната всекидневна активност. Физическите натоварвания могат да намалят риска за пре-еклампсия в тази група, но данните са несигурни, поради което се препоръчва баланс между почивка и физическа активност. — диета. Няма достатъчно категорични данни, че повишеният енергиен прием, протеинови добавки, нискоенергийна диета или ограничаване на приема на сол при бременни с наднормено тегло имат протективен ефект срещу развитието на пре-еклампсия. Предполага се, че няколко хранителни добавки имат ефект при заболяването. Приемът на поне един грам дневно на калций намалява относителния риск за развитие на пре-еклампсия, но е без ефект по отношение на риска за интраутеринна смърт или смъртността на новороденото към момента на дехоспитализация. Ефектът е най-изразен при високорискови пациентки и при такива с ограничен прием на калций. Данни на Световната здравна организация сочат, че при бременни с нисък прием на калций, хранителната добавка води до намаление на риска за пре-еклампсия, тежка гестационна хипертония, еклампсия и преждевременно раждане преди 32 г.с. Антиоксидантите (основно Vitamin C и E) също намаляват риска за пре-еклампсия, но в същото време увеличават честотата на преждевременно раждане, без да има налични данни по отношение на перинаталната смъртност. Медикаментозно лечение — Aspirin. Антиагрегантите и особено ниските дози Aspirin намаляват относителния риск за пре-еклампсия (с 19%), мъртво раждане и неонатална смърт (с 16%). Проследяване в продължение на две години на новородени, чиито майки са получавали медикамента, е установило безопасността на тази терапия. — heparin се използва в комбинация с антиагреганти при някои високорискови пациентки с бъбречни заболявания и предхождаща пре-еклампсия, макар наличните данни за ефекта от тази терапия да са оскъдни. Вторична превенция на пре-еклампсията Кръвното налягане намалява в началото на нормална бременност, като на термин постепенно стойностите се повишават до тези преди забременяването. Поради това, развитието на хипертония е необичайно в първата половина на бременността, но се среща при около 10% от жените след 20 г.с. — антихипертензивни медикаменти се прилагат при лека и умерена хипертония по време на бременността, тъй като водят до превенция или до забавяне на прогресията на пре-еклампсията и тежката хипертония. Антихипертензивното лечение намалява наполовина риска за тежка хипертония, в сравнение с плацебо или липса на терапия, но няма достатъчно данни за отражението му върху честотата на хоспитализация или на инсулт. Според някои проучвания, понижението на кръвното налягане може да доведе до ограничения в растежа на плода. Подобни резултати са регистрирани при жени на терапия с бета-блокери. Като цяло антихипертензивната терапия не е свързана с повишена честота на новородени с малко за гестационната си възраст тегло. При леки и умерени форми на хипертония се препоръчва прилагането на methyldopa. Лечението с медикамента може да доведе до сънливост и депресия. Като алтернатива може да се използва labetalol или блокери на калциевите канали. Медикаменти, които трябва да се избягват, са atenolol (поради риск за рестрикция на растежа на плода) и инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ инхибитори), които са противопоказани по време на бременност. — диуретици вече не се прилагат при гестационна хипертония. Те намаляват кръвното налягане, но не водят до подобрение на показателите за крайния изход. Хоспитализация Традиционно пациентките с протеинурична или непротеинурична хипертония се хоспитализират за оценка и терапия. В повечето развити страни това се осъществява в условията на еднодневен болничен прием. Терапия на пре-еклампсията Поради неясната етиология, лечението е симптоматично. 1. Тежка хипертония или пре-еклампсия. — избор на антихипертензивна терапия. Повишението на кръвното налягане води до директна съдова увреда, свързана с повишен риск за бъбречна недостатъчност, инсулт или фетален дистрес. Антихипертензивните медикаменти са абсолютно показани при стойности на кръвното налягане >170/110 mmHg, макар че някои сочат и по-ниски граници при наличие на симптоми. Няма достатъчно данни, които да дават предимство на един медикамент пред друг. Трябва да се избягват високи дози diazoxide поради повишен риск за хипотония. Според някои проучвания, hydralazine не трябва да се прилага като първа линия терапия. Съществува съмнение и относно комбинирането на nifedipine с magnesium sulphate. — оптималното време за раждане при жени с ранно започнала тежка пре-еклампсия преди 32-34 г.с. е дилема, при която трябва да се има предвид както здравето на бременната, така и зрелостта на плода. — други интервенции при тежка пре-еклампсия. Няма полза от инфузията на плазма експандери, като приложението им е свързано с повишен риск за Цезарово сечение. Макар и препоръчвани, кортикостероидите и антиоксидантите не водят до предимства при пациентки с пре-еклампсия. 2. Превенция и лечение на еклампсията. Еклампсията е рядко усложнение, което засяга около 1 на 2000 бременности (данни за Великобритания); в развиващите се страни честотата е по-висока. Magnesium sulphate намалява наполовина риска за еклампсия, а вероятно и риска за майчина смъртност. Медикаментът обаче не намалява честотата на мъртво раждане или неонатална смърт. Около половината от пациентките, които получават magnesium sulphate развиват странични ефекти (най-често зачервяване). Литичните коктейли нямат място при лечението на еклампсията. 3. Терапия на постпарталната хипертония. Единственото дефинитивно лечение на пре-еклампсията е родоразрешение, макар че рискът за хипертония и пре-еклампсия не намалява веднага. Пре-еклампсията и еклампсията могат да се проявят за първи път непосредствено след раждането. (ИТ) Допълнителна информация за пре-еклампсия: — National Institute for Clinical Excellence (NICE). Clinical guideline 6: Antenatal care. Routine care for healthy pregnant women (www.nice.org.uk/page.aspx?o=89310) – включва стандарти за скрининг на жени с нисък риск за пре-еклампсия — Cochrane Library (www.thecochranelibrary.com) - включва обзори за превенция и лечение на пре-еклампсия и еклампсия — Confidential Enquiries into Maternal and Child Health (CEMACH) (www.cemach.org.uk/publications.htm) – съдържа последните доклади Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths in Infancy (CESDI) и Confidential Enquiry into Maternal Deaths (CEMD) — Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Clinical green top guidelines: Management of eclampsia (www.rcog.org.uk/index.asp?PageID=516) — Geneva Foundation for Medical Education and Research. Preeclampsia, eclampsia, hypertension in pregnancy (www.gfmer.ch/Guidelines/Pregnancy_newborn/Preeclampsia_eclampsia_hypertension_in_pregnancy.htm) – интернет източници за пре-еклампсия Симптоми свързани с пре-еклампсия: — хипертония и протеинурия — персистиращо тежко главоболие — персистираща новопоявила се епигастрална болка — зрителни нарушения (замъглено виждане, диплопия) — повръщане — хиперрефлексия със засилени сухожилни рефлекси — епигастрална болка или чувствителност — внезапно появили се тежки отоци по ръцете, лицето и краката — повишен креатинин >110 mcmol/l — тромбоцитопения — данни за микроангиопатична хемолитична анемия — повишени чернодробни ензими Скрининг и диагноза Първоначалната преценка на пациентките се извършва в амбулаторни условия от общопрактикуващ лекар или акушер-гинеколог. Бременни, които са с повишен риск за пре-еклампсия, след извършването на необходимите изследвания се насочват към специалист. Скринингът на нискорисковите пациентки се състои основно в редовно проследяване на кръвното налягане и лабораторно изследване на урина. Въпреки първоначалният оптимизъм, свързан с прилагането на Doppler ултразвуково изследване на a. utrerina, методът има ниска точност по отношение предвиждане на заболяването. Фактори свързани с повишен риск за пре-еклампсия: — първа бременност — пре-еклампсия по време на предхождаща бременност — интервал по-голям от 10 години от предхождаща бременност — възраст >40 години — индекс на телесна маса >35 kg/m2 — фамилна анамнеза за пре-еклампсия (майка или сестра) — диастолно налягане >80 mmHg — протеинурия — многоплодна бременност — хронична хипертония, бъбречни заболявания, диабет, наличие на антифосфолипидни антитела Изводи за клиничната практика: — пре-еклампсията е най-честото тежко нехирургично усложнение на бременността, което е свързано с повишена заболеваемост и смъртност за бременната и плода; единственото дефинитивно лечение е родоразрешението — всички бременни трябва да се проследяват за повишени стойности на кръвното налягане и протеинурия; жените с повишен риск трябва да се консултират със специалист — ниските дози Aspirin намаляват риска за пре-еклампсия и неонатална смъртност; хранителните добавки с калций водят до умерени ползи при жени с нисък прием с диетата — бременни с кръвно налягане>140/90 mmHg или пре-еклампсия трябва да се консултират със специалист; при лека и умерена хипертония, антихипертензивното лечение води до превенция на хипертонични кризи — бременни с тежки форми на хипертония трябва да се хоспитализират за постигане на оптимален контрол на кръвното им налягане — magnesium sulphate при жени с пре-еклампсия намалява наполовина риска за еклампсия и е средство на избор при лечението на екламптични гърчове; рhenytoin, литични коктейли и diazepam не трябва да се прилагат — след бременност, усложнена с пре-еклампсия, пациентките трябва да бъдат информирани за възможен риск при следваща бременност, както и да се проследят за наличието на хронична хипертония и свързания с нея повишен сърдечносъдов риск Използван източник: 1. Duley L., Meher S., Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006; 325: 463-467 http://bmj.bmjjournals.com