Предимства на продължителната антитромботична профилактика с enoxaparin (Clexane)



01/12/2006
Съкращаването на болничния престой след ендопротезиране на тазобедрена и колянна става увеличи необходимостта от продължаване на антитромботичната профилактика в амбулаторни условия. Редица клинични проучвания и мета- анализи показаха предимствата на ниско молекулните хепарини (LMWH) за сигнификантно намаление на честотата на венозните тромбемболични усложнения при нисък риск за кървене (1). Наличните данни сочат, че при 98% от пациентите с продължителна антитромботична профилактика с LMWH не се регистрират симптоматична дълбока венозна тромбоза (ДВТ) и белодробна емболия (БЕ). Без провеждането на тромбопрофилактика, 45-57% от случаите с протезиране на тазобедрена става и 40-84% от пациентите с коленни протези развиват различни по тежест ДВТ; за БЕ съответните стойности са до 30% и 7%. ДВТ и БЕ са свързани с висок процент смъртност, като следоперативната честота на фатален изход след протезиране на тазобедрена става е 3-6%. За профилактика на тези усложнения обикновено се прилагат LMWH за период от 14 дни. Намалението на следоперативния болничен престой - за колянно протезиране 3-4 дни, а за тазобедрена протеза - 4-5 дни, повиши риска за тромбемболии в извънболнични условия поради ранно прекратяване на антитромботичната терапия. Резултати от проспективни клинични проучвания с венография показаха 19-39% риск от ДВТ три седмици след оперативната интервенция при пациенти, които са получили стандартна антитромботична терапия в болнични условия. Венозната тромбемболия е най-честата причина за спешна рехоспитализация след протезиране на тазобедрена става. Проучване върху 8000 пациенти с тромбопрофилактика показа, че смъртността от БЕ е около 1.04%, като половината от тези случаи настъпват след 14 следоперативен ден. Продължителната тромбопрофилактика се дефинира като всекидневна терапия за период от седем седмици и има за цел да предотврати риска за продължително активиране на коагулацията, наличието на клинично несигнификантна ДВТ и риска за посттромботичен синдром.Клинични проучвания с enoxaparin Две рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани изследвания оценяват ефикасността и безопасността на продължителната антитромботична профилактика с enoxaparin: - Bergqvist и сътр. са изследвали 262 пациенти с ендопротезиране на тазобедрена става, които са профилактирани с enoxaparin 40 mg еднократно подкожно за период от 6-12 дни по време на хоспитализацията. След изписването от болница, 131 от тях са продължили антитромботичната терапия в амбулаторни условия, а останалите 131 пациенти са били контролна плацебо група (2). На 21 следоперативен ден всички пациенти са били подложени на билатерална венография като скрининг за наличие на ДВТ. Резултатите показват сигнификантно по-ниска честота на обща и проксимална ДВТ при тези с продължителна профилактика с enoxaparin в сравнение с плацебо групата (р<0.001). - Planes и сътр. са изследвали 179 души с протезиране на тазобедрена става, на които е приложена профилактика с enoxaparin 40 mg за периода на хоспитализация (13-15 дни). След извършването на контролна венография, пациентите са изписани, като половината от тях са продължили терапията с enoxaparin до 21 следоперативен ден, когато е извършена нова венография (3). Резултатите показват сигнификантно по-ниска честота на ДВТ в групата с enoxaparin, в сравнение с контролната плацебо-група; честотата на проксимална ДВТ е била сходна в двете групи. Мета-анализи за антитромботична профилактика с LMWH - Eikelboom и сътр. са извършили анализ на девет рандомизирани клинични проучвания, които сравняват продължителната антитромботична профилактика с LMWH и нефракциониран heparin с плацебо при 4000 пациенти, подложени на протезиране на тазобедрена или колянна става. Крайни точки на мета-анализа са били симптоматична венозна тромбемболия, включваща ДВТ и БЕ; асимптоматична ДВТ, установена с венография; значими и незначими кръвоизливи; обща смъртност (5). Резултатите показват сигнификантни предимства на фармакологичната профилактика с LMWH или нефракциониран heparin по отношение на венографски доказана ДВТ, намаление на проксималните (с 60%) и дисталните (с 40%) венозни тромбози. В осем от проучванията с най-добри резултати са постигнати с LMWH. При 98% от пациентите с продължителна антитромботична профилактика не са регистрирани случаи на симптоматична ДВТ и БЕ. - Cohen и сътр. са извършили мета-анализ на шест проучвания, които потвърждават предимството на продължителната профилактика с LMWH за намаление на риска за венозен тромбемболизъм при артропластика на долен крайник (6). Резултатите показват, че в групата с антитромботична терапия честотата на симптоматичен венозен тромбемболизъм е била 1.6% срещу 3.3% в контролната плацебо група. При 98% от изследваните с LMWH не са регистрирани симптоматични ДВТ или БЕ. Enoxaparin - анализ цена/ефективност при продължителна антитромботична профилактика Приложението на enoxaparin за продължителна антитромботична профилактика след ортопедични операции не може да се базира само на ефективността и безопасността, без да се вземат предвид финансовите разходи (7). - френско проучване доказа, че разходите за продължителна извънболнична антитромботична профилактика с enoxaparin за период от три седмици са по-малки, в сравнение със средствата изразходвани за лечение на симптоматичните тромбемболични усложнения, без в това да се включва повишената честота на фатален изход (8). - модел, който изследва крайния изход за пациентите и индиректните болнични разходи, показа финансовото предимство на антитромботична профилактика с enoxaparin за 28 дни в сравнение с приложението на нефракциониран heparin (9). - при сравнение на enoxparin и различни дози орални антикоагуланти (ниски, умерени и високи, според показателите на хемостазата) за превенция на ДВТ е установено, че финансовите разходи при използването на enoxaparin надхвърлят тези на пероралните антикоагуланти след третата седмица от терапията. Предимствата в този случай са най-вече от липса на необходимост от мониториране на терапията (10). Посттромботичен синдром Продължителната антитромботична профилактика намалява риска за посттромботичен синдром, който представлява дългосрочно усложнение при ендопротезиране. Често пъти състоянието не се диагностицира, тъй като дългосрочното проследяване се фокусира върху клиничното и рентгенологично състояние на протезата. Пациентите, при които е настъпило подобно усложнения, се консултират по-често с интернист или съдов хирург, отколкото с ортопед. Резултати от клинични проучвания показаха, че честотата на посттромботичен и постфлебитен синдром може да достигне 24% за период от три години след оперативното лечение. На основата на наличните данни за намаляване на риска за венозна тромбемболия при приемливи финансови разходи, е уместно провеждането на продължителна антитромботична профилактика за период от четири седмици. Enoxaparin се прилага в дневна доза от 40 mg, започната предоперативно и продължена за период от три седмици. Към медикаментозната терапия може да се добавят и механични средства за превенция на ДВТ. (ИТ) Изводите за клиничната практика - пациентите, подложени на ендопротезиране на тазобедрена и колянна става са с повишен риск от венозен тромбемболизъм - традиционно прилаганата по време на хоспитализацията антитромботична профилактика (5-14 дни) е неефективна поради съкратен болничен престой - продължителната антитромботична профилактика в извънболнични условия е ефективна и безопасна - enoxaparin намалява сигнификантно честотата на тромбемболични усложнения, което е съпроводено с по-ниски разходи в сравнение с алтернативните средства (нефракциониран heparin и перорални антикоагуланти), поради липса на необходимост от мониториране на терапията * enoxaparin е регистриран в България (www.bda.bg) с търговското име Clexane (на Sanofi-Aventis) Използвани източници: 1. Friedman R. Extended thromboprophylaxis after hip or knee replacement. Orthopedics 2003; Feb 26 (Suppl): 225-230 2. Bergqvist D., Benoni G., Bjorgell O., et al. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) prophylaxis against venous thromboembolism after total hip replacement. N Eng J Med 1996; 335: 696-700 www.nejm.org 3. Planes A., Vochelle N., Darmon J-Y. et al. Risk of deep-venous thrombosis after hospital discharge in patients having undergone total hip replacement double-blind randomized comparison of enoxaparin versus placebo. Lancet 1996; 348: 224-228 www.thelancet.com 4. Comp P., Spiro T., Friedman R. et al. Prolonged enoxaparin therapy to prevent venous thromboembolism after primary hip or knee replacement. J Bone Joint Surg Am 2001; 83: 336-345 www.ejbjs.org 5. Eikelboom J., Quinlan D., Douketis J. Extended-duration prophylaxis against thromboembolism after total hip or knee replacement: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Lancet 2001; 358: 9-15 6. Cohen A., Bailey C., Alikhan R. et al. Extended thromboprophylaxis with molecular-weight heparin reduces symptomatic venous thromboembolism following limb arthroplasty - a meta-analysis. Thromb Haemost 2001; 85: 940-941 www.journalth.com 7. Bergqvist D. Enoxaparin - a pharmacoeconomic review of its use in the prevention and treatment of venous thromboembolism and in acute coronary syndromes. Pharmacoeconomics 2002; 20: 225-243 www.ingentaconnect.com 8. Detournay B., Planes A., Vochelle N. et al. Cost effectiveness of a low-molecular weight heparin in prolonged prophylaxis against deep vein thrombosis after total hip replacement. Pharmacoeconomics 1998; 13: 81-89 www.ingentaconnect.com/content/adis/pec 9. Bergqvist D, Jonsson B. Cost-effectiveness of prolonged out-of-hospital prophylaxis with low-molecular-weight heparin following total hip replacement. Haemostasis 2001; 30 (suppl 2): 130-135 http://content.karger.com 10. Marchetti M, Liberato NL, Ruperto N, Barosi G. Long-term cost-effectiveness of molecular-weight heparin versus unfractionated heparin for the prophylaxis of venous thromboembolism in elective hip replacement. Haematologica 1999; 84: 730-737 www.haematologica.it